128

مقدمه:

بيماري سل در اثر مايكوباكتريوم توبركلوزيس ايجاد مي شود و معمولا" ريه ها را درگير مي نمايد، هر چند كه در يك سوم موارد اعضاي ديگر را نيز درگير مي كند (6، 1).

7/1 ميليارد نفر (يك سوم مردم دنيا) در سراسر جهان به مايكوباكتريوم توبركلوزيس آلوده مي باشند و در هر سال منجر به بيش از سه ميليون مرگ مي شود (4).

متاسفانه ايران نيز يكي از مناطقي است كه بيماري سل شيوع فراوان دارد. يكي از روش هاي تشخيصي در اين بيماري انجام تست جلدي PPD مي باشد. از طرف ديگر جهت پيشگيري از اين بيماري در جوامع مستعد از واكسيناسيون BCG (بدو تولد) استفاده مي شود (6، 1، 5).

واكسيناسيون BCG سبب واكنش مثبت به توبركولين مي گردد كه افتراق آن از عفونت مشكل مي باشد كه ممكن است از نظر تفسير در تشخيص بيماري سل مشكلاتي را سبب شود. در اين موارد واكنش تست جلدي معمولا" كمتر از 15 ميلي متر است و اگر 10 ميلي متر باشد نشانه عفونت است و ارزيابي تشخيصي بيشتر نياز دارد. (3)

تست پوستي توبركولين بر پايه كشف افزايش حساسيت تاخيري بر عليه آنتي ژن مايكوباكتريوم توبركلوزيس مي باشد و معمولا" فرد آلوده 10 _ 6 هفته پس از عفونت پاسخ مثبت مي دهد (3) و روش تشخيصي قابل اعتمادي است. بطوريكه 90% افرادي كه واكنش mm 10 دارند و تقريبا" همه كساني كه واكنش 20 _ 15 ميلي متر دارند مبتلا هستند (2) و در شرايط خاصي واكنش 10 _ 5 ميلي متر نيز مثبت تلقي مي گردد.

در تحقيقات قبلي نشان داده شده كه نيمي (50%) از شيرخواران كه واكسن BCG دريافت كرده اند PPD تست مثبت ندارد. اگر هم مثبت شود 3 _ 2 سال پس از واكسيناسيون از بين مي رود (3، 1)، و با واكنش بيش از 10 ميلي متر بعد از سه سال بايد به عفونت شك كرد (4). از آنجاييكه در حال حاضر در كودكاني كه BCG دريافت كرده اند واكنش بيش از 15 ميلي متر مثبت تلقي مي شود (5) و همچنين در جامعه ما TB يك معضل بهداشتي است و ممكن است تداخل واكسن با تست PPD (1) باعث اشتباه و تاخير در تشخيص گردد و با توجه به اين فرض كه موارد 15 _ 10 ميلي متر را بايد با وسواس و حساسيت بيشتري از نظر ابتلا بررسي نمود، بر آن شديم تا ميزان واكنش تست PPD بدنبال واكسن BCG (بدو تولد) در گروه سني 9 ماهه و 6 _ 4 ساله در شهر بندرعباس را بررسي نماييم.

مواد و روش ها:

اين تحقيق به صورت آينده نگر مقطعي انجام گرفت و به همين منظور در سال 1379 از بين شانزده درمانگاه در سطح شهر بندرعباس، چهار درمانگاه كه بيشترين مراجعه كننده را طبق آمار ساليانه داشتند و بر اساس بررسي هاي انجام شده در چهار منطقه مختلف واقع شده و مراجعه كنندگان از طبقات مختلف اجتماعي، اقتصادي و فرهنگي مي باشند انتخاب شدند.

با همكاري مراكز بهداشت شهرستان و استان هرمزگان هماهنگي لازم جهت تست PPD توسط مجرب ترين كارشناسان منطقه و تهيه محلول PPD (استاندارد) صورت گرفت.

مبناي انتخاب جمعيت مورد مطالعه در اصل سن بچه ها بود، به اين صورت كه سن 9 ماهه كه زير يكسال است و بيشترين احتمال مثبت شدن واكنش بدنبال واكسيناسيون مطرح است و سن 6 _ 4 ساله كه چند سال از انجام واكسيناسيون است و از آنجاييكه در اين دو گروه سني همه بچه ها به علت انجام واكسيناسيون سرخك و يادآور دوم مراجعه خواهند داشت، مي توان واكنش تست PPD را در اثر گذشت زمان مقايسه نمود.

به همين منظور پرسشنامه اي تنظيم گرديد تا بر مبناي آن افراد واجد شرايط (شرايطي كه تداخل با واكنش PPD نداشته باشند) وارد مطالعه گردند. شرايط ورود به مطالعه بشرح زير تعيين گرديد:

1 _ سن 9 ماهه و 6 _ 4 ساله

2 _ مليت ايراني

3 _ عدم سو تغذيه (زير صدك وزن نباشد)

4 _ عدم ابتلا به آسم، ديابت, نارسايي كليه و بيماريهاي زمينه اي

5 _ عدم سابقه تماس با فرد مبتلا به سل يا سرفه مزمن

6 _ عدم مصرف داروهاي ساپرس كننده سيستم ايمني

از بين 436 نفر كه تست PPD در آنها انجام گرفت. 6 مورد به دليل ابتلاء به آسم و سابقه آلرژي و 3 مورد به علت كاهش وزن (زير صدك وزن) و 27 مورد نيز به علت عدم مراجعه جهت خواندن تست، از مطالعه حذف گرديدند و مجموعا" 400 نفر (200 شيرخوار 9 ماهه و 200 كودك 6 _ 4 ساله) مورد مطالعه قرار گرفتند.

جهت انجام تست PPD از محلول توبركولين 5 واحدي استفاده شد و 1/0 ميلي ليتر به صورت داخل جلدي (اينترادرمال) در سطح قدام ساعد توسط سرنگ انسولين 100 واحدي تزريق گرديد و پس از 72 _ 48 ساعت با اندازه گيري سفتي محل توسط يك خط كش در جهت طولي خوانده شد.

جهت تجزيه و تحليل اطلاعات آماري از روش آزمون Tاستفاده شد.

نتايج:

در گروه سني 9 ماهه 5/91% (183 نفر) واكنش زير 5 ميلي متر بوده كه از اين بين 42% (84 نفر) اصلا" واكنشي نشان ندادند.

_ 5/7% (15 نفر) واكنش بين 10 _ 5 ميلي متر و 1% (2 نفر) واكنش بيش از 10 ميلي متر داشتند.

_ در گروه سني 6 _ 4 ساله، 5/90% (181 نفر) واكنش زير 5 ميلي متر و 5/9% (18 نفر) واكنش 10 _ 5 ميلي متر

_ 5/15% (123 نفر) اصلا" واكنشي نداشتند و 5/0% (1 نفر) واكنش 10 ميلي متر

_ در رابطه با ارتباط با اسكار محل واكسن، در گروه سني 9 ماهه از بين 84 نفر با واكنش PPD صفر تنها 11 مورد اسكار نداشته كه با توجه به 05/0P> ارتباط معني داري بين واكنش PPD و اسكار BCG وجود ندارد.

در گروه سني 6 _ 4 ساله نيز از بين 123 كودك با واكنش صفر تنها 7 مورد بدون اسكار BCG بوده و با توجه به 05/0P> ارتباط معني داري بين واكنش PPD و اسكار BCG نيز در اين گروه وجود ندارد.

بحث:

اين مطالعه به منظور بررسي ميزان واكنش تست PPD بدنبال واكسن BCG بدو تولد در اطفال 9 ماهه و 6 _ 4 ساله انجام پذيرفت.

مطالعه در 400 كودك (200 كودك 9 ماهه و 200 كودك 6 _ 4 ساله) انجام پذيرفت و نتايج بدست آمده به اين ترتيب بود كه در گروه سني 9 ماهه 5/91% واكنش زيرmm5 و تنها 1% بالاي 10 ميلي متر بود.

بر اساس اطلاعات موجود در مراجع، ميزان واكنش مثبت PPD پس از واكسن BCG از 7 تا 15 ميلي متر مي تواند متغير باشد كه بيشترين واكنش نيز در سال اول بعد از واكسيناسيون مي باشد بر طبق اطلاعات WHO، در مناطق اندميك (مانند ايران) حتي تا حد 15 ميلي متر مي تواند ناشي از واكسيناسيون باشد در موارد واكنش 15 تا 10 ميلي متر از نظر تفسير PPD جهت تشخيص احتمالي سل مي تواند بسيار مسئله ساز باشد و انگيزه اصلي اين مطالعه نيز به منظور تعيين ميزان ثابتي از واكنش مثبت با توجه به اندميك بودن منطقه از نظر سل بود تا اين معضل تشخيصي رفع گردد.

طبق نتايج اين مطالعه موارد مثبت بالاي mm5 حتي در سال اول بعد از واكسيناسيون (در گروه سني 9 ماهه) كه قاعدتا" بايد بيشترين ميزان مثبت شدن را داشته باشد بسيار نادر بود بالطبع با استناد به اين نتيجه حتي واكنش هاي بالاي mm5 را نبايد به حساب واكسيناسيون بگذاريم. و با توجه به اينكه احتمال واكنش مثبت به دنبال واكسيناسيون بعد از يكسال كمتر مي شود، اين حالت در مورد گروه سني 6 _ 4 سال بيشتر صادق است.

براي پاسخ به اين سوُال كه چرا واكنش هاي مثبت بعد از واكسيناسيون در مقايسه با مراجع كم مي باشد شايد بتوان گفت بدنبال واكسيناسيون، تحريك سيستم ايمني صورت نگرفته است. از آنجاييكه ايجاد اسكار بعد از واكسيناسيون مي تواند نشانه اي از اين تحريك باشد، رابطه بين اسكار محل BCG و واكنش تست PPD نيز سنجيده شد كه با توجه به 05/0P> از نظر آماري رابطه معني داري به دست نيامد و احتمالا" اين فاكتور نمي توانست در به دست آمدن آن نتايج دخيل باشد. علل احتمالي زير جهت توضيح تفاوت بين نتايج حاصله از اين مطالعه و نتايج موجود در مراجع و اطلاعات WHO مطرح مي گردد.

1 _ امكان اشكال در تكنيك تزريق PPD. كه با توجه به آموزش كاركنان بهداشت و تجربه آنان اين احتمال بسيار ضعيف مي باشد.

2 _ احتمال استاندارد نبودن و اشكال در محلول هاي PPD موجود كه بسيار محتمل مي باشد و در صورت نتايج يكسان در تحقيقات مشابه نياز به بازنگري در كارخانه توليدي احساس مي شود.

3 _ احتمال اشكال در استاندارد نبودن واكسن BCG كه جاي بحث و تحقيق در اين زمينه نيز باز مي باشد.

با توجه به اين نتايج فوق بالطبع اگر همه احتمالات ذكر شده در بالا رد گردد، واكنش هاي بالاي 5 ميلي متر را نبايد به حساب واكسيناسيون بدو تولد گذاشت و در موارد واكنش PPD بالاي mm5 ظن قويتري به احتمال بيماري سل مي رود و ارزيابي بيشتري در اين زمينه احساس مي شود.

پيشنهادات:

توصيه مي شود كه با توجه به محدود بودن جمعيت مورد مطالعه، مطالعات مشابه در جمعيت هاي بيشتر و در مناطق مختلف كشور از نظر جغرافيايي صورت پذيرد. در صورت كسب نتايج يكسان بازنگري در مورد محلول PPD و واكسن BCG صورت پذيرد و در صورت رد اشكال در اين موارد تغيير در تفسير واكنش مثبت PPD و احتمال حساسيت بيشتر اطفال به بيماري سل در نظر گرفته شود.

سپاسگزاري:

بدينوسيله از مسئولين مركز بهداشت استان بندرعباس و پرسنل زحمت كش مراكز درماني شهري كه ما را در اين تحقيق ياري كردند تشكر و قدرداني مي گردد.

دكتر سلما نادري _ استاديار، عضو هيئت علمي گروه كودكان دانشگاه علوم پزشكي هرمزگان

چكيده :