شيوع درد زودرس زايمان و علل شناخته شده آن در مراجعين به

بيمارستان شريعتي بندرعباس

دكتر ماندانا سعادت _ استاديار، عضو هيئت علمي گروه زنان دانشگاه علوم پزشكي هرمزگان

چكيده:

يكي از مهمترين عوارض بارداري در همه جوامع، بروز درد زودرس است كه به معناي شروع درد زايمان، قبل از زايمان، قبل از اتمام هفته سي و هفتم حاملگي مي باشد. از آنجاييكه در اكثر موارد درمان عوارض نوزادي ناشي از تولد زودرس كه مي تواند عواقب سوء موقت يا دائمي براي نوزاد ايجاد كند مستلزم صرف وقت و هزينه هنگفتي خواهد بود. پيشگيري از درد پيش از موعد زايمان در بهداشت جامعه بسيار حائز اهميت است. با بررسي عوامل مستعدكننده مادران باردار براي ايجاد اين عارضه، مي توان افراد در معرض خطر را بهتر شناسايي كرده و با حذف عوامل فوق احتمال درد زودرس و عواقب آن را كاهش داد.

در اين پژوهش در فاصله 6 ماه (خرداد ماه لغايت آبان ماه 1377) كليه مادران بارداري كه با درد زايمان به بيمارستان شريعتي مراجعه كرده اند (3253 نفر) مورد مطالعه قرار گرفته و از آن ميان، موارد درد زودرس جدا شده (143 نفر) شناسايي و در ضمن همزمان تعداد مساوي از زائوهاي مراجعه كننده با درد به هنگام (ترم)، نيز به عنوان گروه كنترل انتخاب شدند سپس با بررسي دقيق فاكتورهاي مستعدكننده و آزمون هاي آماري نتايج مورد بررسي قرار گرفتند.

4/4 درصد از زائوهاي مراجعه كننده به اين مركز مبتلا به درد زودرس بوده اند كه بر اساس نتايج حاصله در 75 درصد از موارد، حداقل يك عوامل مستعدكننده براي ايجاد درد زودرس وجود داشت كه شايع ترين اين علل به ترتيب پاره شدن زودرس پرده هاي جنيني، كنده شدن زودرس جفت، پيلونفريت و مرگ داخل رحمي جنين بود.

بنظر مي رسد پايين بودن سطح تحصيلات مادران باردار و نيز اشتغال آنها در طول بارداري (به خصوص شركت مستقيم در امر كشاورزي با دامداري) به طرز معني داري احتمال بروز درد زودرس زايمان را افزايش داده است. افزايش آگاهي هاي عمومي، ارائه خدمات بهتر و حذف فاكتورهاي فيزيكي در طول شبانه روز مي تواند از درد زودرس زايمان و عواقب آن تا حد زيادي كاست.

كليد واژه ها: درد زايمان، درد زودرس زايمان، پرده هاي جنيني _ پاره شدن زودرس

مقدمه:

درد زودرس زايمان يكي از مشكلات بزرگ بارداري مي باشد كه بقاي بيش از 400.000 شيرخوار را در سال تحت تأُثير قرار مي دهد (1). اهميت وزن تولد كم كه تقريبا" معادل تولد پيش از 37 هفتگي است در اين مي باشد كه به عنوان شاخص پيش بيني كننده مرگ شيرخواران در 28 روز اول عمر مطرح شده است (2). همچنين شيرخواران زودرس بيشتر از نوزادان ترم در معرض خطرات و عوارضي مثل مشكلات تنفسي، گوارشي، كليوي و عصبي مي باشند. حتي به دنبال افزايش مراقبت هاي نوزادي كه به طور قابل ملاحظه اي ميزان مرگ و مير و ناتواني كودكان نارس را كاهش داده است، هنوز يكي از عوامل خطر مهم فلج مغزي و ديگر ناتواني هاي درازمدت، نارسي مي باشد.

به اين ترتيب كاهش مرگ و مير و ناتواني نوزادي تا حد زيادي مي تواند از كاهش ميزان زايمان زودرس و تولد كودك با وزن كم حاصل شود. تجربيات در كشورهاي صنعتي نشان داده است كه يك برنامه منسجم براي تشخيص پيشگيري و درمان زايمان زودرس توانسته است ميزان آن را به مقدار قابل ملاحظه اي كاهش دهد.

زايمان زودرس به معني تولد پيش از تكميل هفته سي و هفتم دوران بارداري مي باشد (1).

طيف وسيعي از علل و عوامل جمعيت شناسي در تولد نوزاد نارس ذكر شده است كه بر اساس مطالعا ت گذشته در 70% از موارد درد زودرس، يكي از اين علل به عنوان فاكتور مستعدكننده در تاريخچه يا معاينه بيمار يافت شده و در 30% از موارد علت واضحي پيدا نشده است و در دسته ايديوپاتيك (Idiopathic) جاي مي گيرد (3). مهم ترين اين علل عبارتند از:

الف) عوامل دموگرافيك:

1 _ سن: سن كمتر از 19 سال و بالاي 34 سال هر دو با افزايش احتمال زايمان زودرس همراه است.

2 _ نژاد: در نژاد سياه دو برابر نژاد سفيد شانس تولد نوزاد با وزن كم تولد وجود دارد.

3 _ سطح اقتصادي _ اجتماعي پايين

4 _ تغذيه نامناسب و وزن پايين

5 _ قد كوتاه

ب) عوامل محيطي و رفتاري:

1 _ مصرف سيگار، الكل و مواد مخدر

2 _ ميزان فعاليت و شغل مادر: ساعات طولاني كار و شرايط بد كاري عامل خطري براي افزايش شيوع زايمان زودرس محسوب مي شود و بررسي هاي انجام شده نشان داده است كه اگر زن باردار به كاري اشتغال داشته باشد كه در آن ايستادن طولاني مدت اجتناب ناپذير باشد در معرض خطر بيشتري براي زايمان زودرس قرار دارد.

3 _ فشارهاي روحي

ج) عوامل خطر مربوط به بارداري هاي قبلي مادر:

شايد يكي از بهترين عوامل پيش بيني وقوع زايمان زودرس، تاريخچه قبلي مامايي باشد و بنابراين موفقيت در پيش بيني زايمان زودرس براي خانم مولتي پارا بيشتر از زنان حاملگي اول خواهد بود. سابقه زايمان زودرس در بارداري هاي قبلي، سقط هاي مكرر قبلي در سه ماهه اول و يا دوم، آنومالي هاي رحمي، بيماري هاي طبي مثل فشار خون و ديابت، مولتي پارا بودن مادر از عوامل خطري هستند كه مربوط به بارداري هاي قبلي مادر مي باشند.

د) عوامل خطر مربوط به حاملگي كنوني مثل:

پارگي زودرس پرده هاي جنيني، عفونت مايع آمنيون، عفونت دستگاه تناسلي، عفونت دستگاه ادراري، سرويكس نارسا، كنده شدن زودرس جفت (دكولمان و جفت سرراهي)، بزرگ شدن بيش از اندازه رحم، اتساع سرويكس، پره اكلامپسي، اليگوهيدروآمنيوس، آنومالي جنيني، تاُخير رشد داخل رحمي و وجود فيبرونكتين در ترشحات سرويكس.

و) عوامل ديگر مثل: عدم مراقبت قبل از زايمان مادر و اياتروژنيك

ي) موارد بدون علت (Idiopathic) (1، 2، 3، 4).

مواد و روش ها:

اين مطالعه به صورت مقطعي(Cross-Sectional) در فاصله ماههاي خرداد تا آبان ماه سال 1377 انجام شده است. مهم ترين ابزار اين تحقيق پرسشنامه هايي بوده است كه قبلا" آماده شده و در اتاق زايمان بيمارستان شريعتي قرار داده شده بود. در اين پرسشنامه ها اطلاعات كلي در مورد بيماران مراجعه كننده اي كه با شكايت از درد زايمان به اتاق زايمان آمده و سن بارداري كمتر از 37 هفته كامل داشته اند وارد شده است. اين اطلاعات شامل: نام و نام خانوادگي، شماره پرونده، سن بيمار، تاريخچه,LMP, GPAL, OB (اولين روز آخرين قاعدگي)، سن بارداري بر حسب LMP و نيز بر حسب سونوگرافي، محل زندگي، شغل و تحصيلات بوده است. به علاوه وجود يا عدم وجود فاكتورهايي چون: (پاره شدن زودرس پرده هاي جنيني، كنده شدن زودرس جفت، مرگ داخل رحمي جنين، پيلونفريت، چند قلويي، سابقه درد زودرس زايمان قبلي، جفت سر راهي، پره اكلامپسي، پلي هيدروآمنيوس و اليگوهيدروآمنيوس، نقص جنيني و تأُخير رشد داخل رحمي، نارسايي دهانه رحم، بيماري هاي سيستميك كه در تاريخچه و معاينه (هنگام بستري يا پس از آن) مشخص شده بودند در پرسشنامه وارد شدند.

پس از پايان هر روز به تعداد بيماراني كه در آن روز بستري شده بودند از ميان زائوهاي بستري شده با درد به هنگام (ترم) در طول همان روز با استفاده از روش اعداد تصادفي به تعداد مساوي از مادران به عنوان گروه كنترل انتخاب شدند و پرسشنامه هاي مذكور عينا" براي گروه كنترل نيز پر شده است.

در پايان اطلاعات مندرج در تمام پرسشنامه به صورت جداگانه در دو گروه كنترل و بيمار، استخراج شده و البته در مواردي كه براي تكميل يا تاُييد پرسشنامه ها لازم بوده است به پرونده كامل بيمار مراجعه شده است. سپس به منظور اثبات وجود يا عدم وجود رابطه معني دار بين فاكتورهاي مورد بررسي واحتمال بروز درد زودرس از تست chi-square استفاده شده است.

نتايج:

در فاصله زماني 6 ماه از ميان كليه 3253 نفر زائوي مراجعه كننده به بيمارستان شريعني بندرعباس 143 نفر (4/4 درصد) مبتلا به درد زودرس زايمان بوداند.

در ميان 143 بيمار، در 36 مورد (25 درصد) علت مشخصي در تاريخچه يا معاينات بيمار براي بروز درد زودرس يافت نشده و در 107 مورد (75 درصد) يك يا چند علت واضح براي بروز اين عارضه وجود داشت (جدول شماره 1).

جدول شماره 1 _ شيوع علل زايمان زودرس در بيماران

علت	تعداد	درصد
بدون علت	36	1/25
پاره شدن زودرس پرده هاي جنين	30	9/20
كنده شدن زودرس جفت	28	5/19
پيلونفريت	19	2/14
مرگ داخل رحم جنيني	17	8/11
چند قلويي	16	1/11
سابقه درد زودرس زايمان	13	9
جفت سر راهي	8	5/5
پراكلاسمي	8	5/5
اليگوهيدروآمنيوس و پلي هيدروآمنيوس	6	2/4
نقص جنيني و تاُخير رشد داخل رحمي	4	8/2
نارسايي دهانه رحم	2	4/1
بيماريهاي سيستميك	2	4/1
جمع	143	100

در ميان مواردي كه علت مشخصي براي درد زودرس پيدا شد، شايع ترين علت پارگي زودرس پرده هاي جنيني (9/20 درصد) و كنده شدن زودرس جفت (5/19 درصد) بودند و مواردي چون نارسايي دهانه رحم و بيماري هاي سيستميك مادر در انتهاي ليست جاي گرفته اند (جدول شماره2).

جدول شماره 2 _ پراكندگي بيماران بر حسب تعداد عوامل موُثر در زايمان زودرس

تعداد عامل	تعداد	درصد
بدون علت	36	1/25
يك علت شناخته شده	70	49
دو علت شناخته شده	30	21
سه علت شناخته شده	5	5/3
چهار علت شناخته شده	2	4/1
جمع	143	100

در گروه بيماران 14 مورد (8/9 درصد) و در گروه كنترل 12 نفر (4/8 درصد) كمتر از 19 سال سن داشتند (جدول شماره 3) كه اين افزايش از نظر آماري معني دار نيست (P>0.05).

بعلاوه در گروه بيماران 9 نفر ( 3/6 درصد) و گروه كنترل 17 نفر (9/11 درصد) 35 سال يا بيشتر سن داشتند (جدول شماره 3) اين اختلاف نيز از نظر آماري معني دار نيست (P>0.05).

جدول شماره 3 _ پراكندگي بيماران بر حسب تعداد عوامل موُثر در زايمان زودرس

سن	بيماران		گروه كنترل
	تعداد	درصد	تعداد	درصد
كمتر از 19	14	8/9	12	4/8
35 _ 19	120	9/83	114	7/79
مساوي يا بيشتر از 35	9	4/6	17	9/11
جمع	143	100	143	100

از سوي ديگر در گروه بيماران 104 نفر (8/72 درصد) بي سواد يا كم سواد بوده و در گروه كنترل اين ميزان برابر با 83 نفر (58 درصد) بوده است (جدول شماره 4) اين اختلاف از نظر آماري كاملا" معني دار بوده است (P<0.05). در همين رابطه خطر نسبي درد زودرس و سواد پايين 9/3 مي باشد.

جدول شماره 4 _ مقايسه پراكندگي سطح تحصيلات بيماران و گروه كنترل

ميزان سواد	بيماران		گروه كنترل
	تعداد	درصد	تعداد	درصد
بي سواد و كم سواد	104	7/72	83	58
تحصيلات متوسطه و بالاتر از ديپلم	39	3/27	60	42
جمع	143	100	143	100

در گروه بيماران 62 نفر (3/43 درصد) و در گروه كنترل 58 نفر (5/40 درصد) نولي پار بودند. همچنين در گروه بيماران 16 نفر (2/11 درصد) و در گروه كنترل 12 نفر (4/8 درصد) گراند مولتي پار بودند (جدول شماره 5) هيچكدام از اين اختلافات از نظر آماري معني دار نيستند.(P>0.05).

جدول شماره 5 _ مقايسه پراكندگي سطح تحصيلات بيماران و گروه كنترل

تعداد بارداري	بيماران		گروه كنترل
	تعداد	درصد	تعداد	درصد
نولي پارا	63	3/43	58	5/40
تعداد بارداري 6 _ 2	65	5/45	73	1/51
بارداري مساوي يا بيشتر از 6	16	2/11	12	4/8
جمع	143	100	143	100

در رابطه با شغل مادر در گروه بيماران 35 نفر (5/24 درصد) شاغل بودند ولي در گروه كنترل تنها 10 نفر (7 درصد) شاغل بوده اند (جدول شماره 6) و اين اختلاف كاملا" معني دار است (P<0.05). بعلاوه درصد اشتغال به مشاغل دامداري و كشاورزي در مقايسه با مشاغل شهري (اداري) در گروه بيماران مشخصا" بالاتر بود (P<0.05). (جدول شماره 7).

جدول شماره 6 _ مقايسه پراكندگي شغل در بيماران

و گروه كنترل

شغل	بيماران		گروه كنترل
	تعداد	درصد	تعداد	درصد
خانه دار	108	5/75	133	93
شاغل	35	5/24	10	7
جمع	143	100	143	100

جدول شماره 7 _ مقايسه پراكندگي نوع شغل در بيماران

و گروه كنترل

نوع شغل	بيماران		گروه كنترل
	تعداد	درصد	تعداد	درصد
خانه دار	108	5/75	133	93
مشاغل كشاورزي و دامداري	25	5/17	3	2/1
شاغل در روستا	10	7	7	9/4
جمع	143	100	143	100

بحث:

مهم ترين هدف اين مطالعه بررسي همه بيماران مبتلا به درد زودرس زايمان در يك مقطع زماني قابل قبول (6 ماه) در مركز مورد نظر بوده است تا بدين وسيله بتوان برآوردي از شيوع كلي اين عارضه در ميان همه زائوهايي كه با درد زايمان به اين بيمارستان مراجعه مي كنند بدست آورد سپس با بررسي تاريخچه، معاينات و آزمايشات، مواردي از بيماران كه به هنگام بستري يا پس از آن علت شناخته شده اي به عنوان عامل مستعدكننده به زايمان زودرس در آنها يافت مي شود جدا نمود و وجود يا عدم وجود مشابهت بين اين فاكتورها و ترتيب رخداد آنها را بررسي نمود. با توجه به مشاهدات قبلي نسبتا" طولاني در بيمارستان شريعتي اين فرضيه مورد نظر بود كه مشابهتي بين آنچه در مراجع پزشكي آورده شده است و شرايط موجود در زائوهايي كه با درد زودرس مراجعه مي كنند وجود دارد.

مسئله مهم ديگري كه در اين پژوهش به آن پرداخته شد بررسي وجود رابطه معني دار آماري بين احتمال درد زودرس و وجود 4 عامل زمينه اي بود. علت انتخاب اين 4 عامل آن بود كه بر خلاف عوامل ديگري چون پارگي پرده ها يا دكولمان كه نقش آنها در ايجاد درد زودرس كاملا" ثابت شده است، در رابطه با اثر اين عوامل عقايد يكسان و قطعي در مراجع مختلف پزشكي وجود ندارد. اين 4 فاكتور عبارتند از:

1 _ سن مادر: اكثر منابع پزشكي بر اين باورند كه در سنين كمتر از 19 و بيشتر از 34 س7ال احتمال درد زودرس بيشتر است.

2 _ سطح اجتماعي اقتصادي خانواده: بر اساس بعضي مشاهدات درد زودرس در سطوح پايين جامعه بيشتر رخ مي دهد (2). متاُسفانه به علت فرهنگ پيچيده استان هرمزگان و وجود درآمدهاي كاذب، ثروت نمي تواند ملاك خوبي براي تعيين سطح اجتماعي بيماران باشد به عنوان مثال، الگوي تغذيه يا شرايط فعاليت هاي بدني يك مادر باردار در يك روستاي دور افتاده هرمزگان ممكن است علي رغم درآمد قابل توجه همسر (كه معمولا" از راه سفر به كشورهاي حوزه خليج فارس به دست مي آيد) كاملا" نامناسب باشد. به همين دليل در اين مطالعه سطح تحصيلات مادر به عنوان ملاك بهتري براي تعيين سطح اجتماعي خانواده به كار رفته است.

3 _ تعداد بارداري هاي قبلي: بر اساس بعضي مراجع پزشكي در نولي پارها و گراند مولتي پارها احتمال درد زودرس زايمان بالاتر است.

4 _ شاغل بودن مادران: گروهي معتقدند اشتغال به يك حرفه، خصوصا" اگر مستلزم ايستادن طولاني مدت باشد، از طول متوسط بارداري مي كاهد.

با تجزيه و تحليل يافته ها، مي توان چنين نتيجه گرفت كه: 4/4 درصد از زائوها كه با درد زايمان به بيمارستان شريعتي بندرعباس مراجعه مي كنند مبتلا به درد زودرس زايمان هستند و در 75 درصد از بيماران مي توان علت مشخص براي ايجاد زايمان پيش از موعد يافت.

شايع ترين علل ايجاد زايمان پيش از موعد به ترتيب پارگي زودرس پرده هاي جنيني، كنده شدن زودرس جفت و پيلونفريت هستند و عللي چون نارسايي دهانه رحم و امراض سيستميك از جمله نادرترين علل مي باشند.

بر خلاف آنچه در منابع پزشكي ذكر شده است سن كمتر از 19 سال و يا نولي پاريتي تاُثيري بر بروز درد زودرس زايمان نداشت. بنظر مي رسد مناسب ترين توجيه براي اين اختلاف آن است كه در جوامع غربي (كه مرجع اصلي ارائه نتايج فوق در منابع پزشكي هستند) به دليل مسائل خاص اجتماعي، نولي پاريتي و يا سن كمتر از 19 سال اكثرا" همراه با احتمال بالاتر ابتلا به عفونت هاي مقاربتي و چندين همبستر داشتن است كه اين امر خود علت مشخص و قابل قبولي براي افزايش ريسك زايمان زودرس است. خوشبختانه در جامعه ما زنان جوان تر يا نولي پارا اكثرا" از اين نظر مشكلي نداشته و حداقل اينكه احتمال عفونت هاي مقاربتي و چندمين همبستري بين اين قشر و زنان سنين بالاتر و مولتي پارها مشابه است و اين مي تواند توجيه كننده اختلاف ذكر شده بين نتايج اين تحقيق و منابع پزشكي باشد.

از سوي ديگر داشتن تعداد بارداري مساوي يا بيشتر از 6 عدد احتمال درد زودرس زايمان را در بيماران مورد مطالعه بالاتر نبرده است و اين موضوع نيز با آنچه در اكثر كتب مرجع آمده مغايرت دارد. يك توجيه منطقي براي اين اختلاف مي تواند آن باشد كه به دليل سن كمتر ازدواج و فواصل كمتر بارداري ها در جامعه ما، اكثر مادراني كه تعداد بارداري مساوي و يا بيشتر از 6 دارند هنوز در سنين جواني (كمتر از 35 سال) هستند به اين ترتيب احتمال ا بتلا به عوارض جسمي ديگر (به خصوص امراض سيستميك) كه مي تواند گراندمولتي پارهاي مسن تر جوامع غربي را تحت تاُثير قرار داده و منجر به افزايش درد زودرس زايمان شوند كمتر مي باشد.

در اين مطالعه سن بالاتر از 35 سال احتمال بروز درد زودرس زايمان را افزايش نداده است كه اين بر خلاف منابع پزشكي است (2). به نظر مي رسد تا زماني كه در يك مطالعه بزرگ و قابل قبول وجود همزمان ساير فاكتورهاي موُثر در ايجاد درد زودرس زايمان (مانند استفاده از دخانيات) در مادران مسن تر از 35 سال در جامعه مورد مطالعه ما بررسي نشده و آمار حاصله با جوامعي كه به عنوان رفرانس منابع پزشكي به كار مي رود مقايسه نگرديده است، نمي توان مطمئن بود كه اين اختلاف به دليل محدوديت هاي موجود در اين تحقيق ايجاد شده و يا به دليل اختلافات سرشتي يا محيطي بين افراد تحت مطالعه ما و جوامع غربي مي باشد.

در اين مطالعه پايين بودن سطح تحصيلات مادران احتمال درد زودرس زايمان را افزايش داده است. به نظر مي رسد براي اطمينان از وجود يا عدم وجود استقلال بين اين عامل و فاكتورهاي ديگر (بخصوص حرفه كشاورزي و دامداري) در ايجاد درد زودرس، مطالعات ديگر در آينده مورد نياز باشد. اين نتيجه با آنچه در كتب مرجع به عنوان ريسك زايمان زودرس در طبقات پايين جامعه ذكر مي شود مشابهت دارد (2).

جذاب ترين نتيجه اين تحقيق، يافتن رابطه معني دار بين اشتغال مادران به خصوص به صورت شركت مستقيم مادر در امور دامداري و كشاورزي و افزايش احتمال درد زودرس مي باشد كه تقريبا" با آنجه در بعضي منابع به صورت رابطه بين مدت ايستادن روزانه مادران و طول متوسط بارداري بيان مي شود منطبق است (1).

به اين ترتيب پيشنهاد مي شود كه در مراكز بهداشتي شهرستان بندرعباس (حتي در استان هرمزگان) دو گروه مادران شاغل (به خصوص شاغلين در روستا) و مادران كم سواد (خصوصا" مادراني كه هر دو عامل مستعدكننده فوق را دارا هستند يعني كم سواد بوده و در روستا به دامداري و كشاورزي مي پردازند) را به عنوان مادران مستعد ابتلا به زايمان پيش از موعد در نظر گرفته و با ارائه آموزش و خدمات بهتر از جمله حذف فاكتور يا كاهش فعاليت فيزيكي در طول شبانه روز (با ارائه پيشنهادات مناسب به مادر باردار و اعضاي خانواده وي) از احتمال ايجاد درد زودرس كاسته و عواقب مادري و نوزادي آن نيز به حداقل رسانيد.

پيشنهادات:

به علاقمندان توصيه مي شود در آينده مطالعه اي تجربي به اين صورت انجام شود كه مادران باردار درمعرض خطر بالا (كم سواد و شاغل در روستا) را تحت پيگيري قرار داده در گروهي از آنها كه امكانات خانواده اجازه دهد ساعت كار فيزيكي روزانه مادر را كاهش داده و پس از مدت زمان مشخصي احتمال بروز درد زودرس زايمان بين اين دو گروه و گروه مشابهي كه به فعاليت قبلي خود در طور بارداري ادامه داده اند مقايسه شود. چنين تحقيقي مي تواند منبع مهم و مفيدي براي تاُييد اين پژوهش باشد

سپاسگزاري:

بدينوسيله از پرسنل اتاق زايمان بيمارستان دكتر علي شريعتي بندرعباس بخاطر همكاري صميمانه در اجراي اين تحقيق سپاسگزاري مي گردد.

منابع و مآخذ References

1. Canningham FG, Mac Donald PC, Gant NF, etal. Williams obstetrics. 20^th ed. London: Appleton & Lange;1997.

2. Scott JR, Disaia PJ, Hammond CB, Spllacy WN. Danforth’s obstetrics and gynecology. 6^th ed. Philadelphia: J.B.Lippincott;1990.

3. Cunningham FG, Mac Donald PC, Gant NF, etal. Williams Obstetrics. 19^th ed. London: Appleton & Lange; 1993.

4. Stein Born A, Vongall C. Low pregravid body mass index as a risk factor for preterm birth. Obstet Gynecol. 1997;80(2):206-212.

5. Segurilla M, Mamelle N.M.C, Berland M. Prevention of preterm birth in patients with symptoms of preterm labor. Am J Obstet Gynecol. 1997;177(4):947-952.

6. Vetr M, Kudela M. Fetal fibronectin in patients at increased risk of premature birth. Acta Obstet Gynecol Scand.1996;140:55-57.