علل شايع و برخي عوامل مرتبط با مرگ و مير پري ناتال در شهر سمنان

دكتر اعظم آذرگون _ استاديار، عضو هيئت علمي گروه زنان دانشگاه علوم پزشكي سمنان

دكتر صنم مرادان _ استاديار، عضو هيئت علمي گروه زنان دانشگاه علوم پزشكي سمنان

چكيده :

ميزان مرگ و مير پري ناتال از شاخص هاي مهم بهداشتي، فرهنگي و اقتصادي هر جامعه مي باشد و اين ميزان در كشور ما در مقايسه با كشورهاي پيشرفته بالاست.

در اين مطالعه توصيفي _ تحليلي تمام موارد مرده زايي (بعد از 22 هفته حاملگي) و مرگ نوزادي (از زمان تولد تا 28 روزگي نوزاد) از شهريور 76 لغايت آذر 77 در زايمان هاي طبيعي و سزارين انجام شده در بيمارستان اميرالمومنين شهر سمنان مورد بررسي قرار گرفتند در هر مورد از مرگ نوزاد يا مرده زايي مستقيما" اطلاعات از فرد عامل زايمان و والدين و متخصص اطفال گرفته شده و در پرسشنامه هايي كه قبلا" تهيه شده بود درج گرديد و در ضمن براي همه مادراني كه مرده زايي داشتند آزمايشات Creatinine, BUN, PTT, PT, Platelet,. CBC و FBS داده شد. تمامي نوزادان تا آخر 28 روزگي پيگيري شدند و هر گونه مرگ و مير خارج از بيمارستان تا حد امكان جزء مطالعه قرارگرفت. براي بررسي برخي عوامل مرتبط با مرگ و مير پري ناتال، گروه فوق با گروه شاهد كه شامل 150 مورد زايمان انجام شده در همان مدت مطالعه بودند و به طور نصادفي انتخاب شدند مورد مقايسه قرار گرفتند و با آزمون X²" مورد آزمون قرار گرفتند.

در 29 مورد مرده زايي، شايع ترين علل آن به ترتيب جدا شدن زودرس جفت پره اكلامپسي يا فشار خون مزمن، ديابت، تنگي بند ناف و ناهنجاري هاي مادرزادي بودند.

در 45 مورد مرگ نوزادي، شايع ترين علل به ترتيب كم وزني نوزاد (نارسي)، ناهنجاري هاي مادرزادي و آسفيكسي زمان زايمان بودند.

در ضمن در اين مطالعه بين سن بالاي 35 سال مادر، سابقه دو يا بيش از دو سقط، سابقه خونريزي در نيمه اول و دوم حاملگي و سابقه مرده زاديي يا ميزان مرگ و مير پري ناتال رابطه معني داري وجود داشته در حالي كه در مورد پاريتي و پارگي كيسه آب به مدت بيشتر از 6 و كمتر از 18 ساعت اين ارتباط معني دار نبود.

كليد واژه ها: مرگ و مير پري ناتال، مرگ و مير، مرگ جنيني

مقدمه:

با توجه به اينكه ميزان مرگ و مير پري ناتال از شاخص هاي مهم بهداشتي، فرهنگي و اقتصادي هر جامعه بوده و در كارگاه بررسي اولويت هاي تحقيقاتي كه با همكاري صندوق جمعيت سازمان ملل متحد در سال 75 در تهران تشكيل شد به اين عنوان امتياز 100 درصد داده بودند و از طرفي ميزان مرگ و مير نوزادان در كشور ما در مقايسه با كشورهاي پيشرفته بسيار بالاست لذا در صدد برآمديم تا مطالعه اي در جهت يافتن علل مرگ و مير پري ناتال (مجموع مرده زايي و مرگ نوزادي) انجام دهيم و ارتباط آن را با برخي از عوامل مادر و جنيني بررسي تا بتوانيم راه حل هايي جهت كاهش مرگ و مير نوزادان اين شاخص مهم بهداشتي پيدا كنيم.

در ايران در سال 1373 طبق آمار مركز بهداشت ميزان مرگ و مير نوزادان در استان تهران 15، در اردبيل 1/25، در فارس 6/17، در ايلام 9/16، در زنجان 1/20 و در سمنان 16 در 1000 تولد زنده بوده است.

ميزان مرگ و مير نوزادان در سال 1955 در ايالات متحده 6/5 در 1000 و در بلژيك 8/4 در 1000 تولد زنده گزارش شده است. (1)

در مطالعه اي در ويتنام در سال 1996 در رابطه با علل مرگ و مير پري ناتال 33 درصد به علل نارسي، 15 درصد به علت ناهنجاري هاي مادرزادي، 12 درصد به علت آسفيكسي حين زايمان، 4 درصد به علت تروماهاي زايماني، 8 درصد به علل ديگر و 12 درصد به علت ناشناخته بوده است. (2)

سن بالاي 35 سال مادر، سابقه سه يا بيش از سه سقط سابقه خونريزي در نيمه اول و دوم حاملگي، تولدهاي اول در مادران خيلي جوان و تولدهاي ششم يا بالاتر و پارگي كيسه آب به مدت بيش از 18 ساعت عوامل هستند كه سبب افزايش ميزان مرگ و مير پري ناتال مي شوند. (3، 4، 5)

در مطالعه اي ديگر سن كمتر از 20 سال مادر سبب افزايش ميزان مرگ و مير پري ناتال شناخته نشده است. (6)

مواد و روش ها:

در اين تحقيق تمام موارد مرده زايي (بعد از 22 هفتگي حاملگي) و مرگ نوزادي (از زمان تولد تا 28 روزگي نوزاد) از شهريور ماه 76 لغايت آذر 77 در زايمان هاي طبيعي و سزارين انجام شده در بيمارستان امير شهر سمنان مورد بررسي قرار گرفتند. در هر مورد از مرده زايي يا مرگ نوزاد اطلاعات مورد نياز بطور مستقيم از فرد عامل زايمان، والدين و متخصص اطفال گرفته شد و در پرسشنامه هايي كه قبلا" تهيه شده بود درج گرديد.

در ضمن براي همه مادراني كه مرده زايي داشتند آزمايشات Creatinine, BUN, PTT, PT, Platelet, CBC و FBSانجام گرفت.

اين آزمايشات به دليل مديريت صحيح بيماران بوده تا چنانچه هر گونه مشكل انعقادي به علت مرده زايي در اين مادران وجود داشته قبل از شروع اينداكشن تصحيح گردد.

در تمام موارد مرده زايي يا مرگ نوزادي بررسي دقيق جنين، جفت و بند ناف از نظر آنومالي هاي ماكروسكوپي انجام شد. تمامي نوزادان تا آخر 28 روزگي پيگيري شدند و هر گونه مرگ و مير خارج از بيمارستان تا حد امكان جز مطالعه قرار گرفت. براي بررسي عوامل مرتبط با مرگ و مير پري ناتال گروه مورد مطالعه با گروه شاهد كه شامل 150 مورد زايمان هاي انجام شده در همان مدت مطالعه بودند و در آنها مرگ و مير پري ناتال وجود نداشت و بطور تصادفي انتخاب شده بودند مورد مقايسه قرار گرفتند و بدين منظور از آزمون X² استفاده شد و در هر مورد 05/0P< معني دار تلقي گرديد.

نتايج:

در بين 29 مورد مرده زايي شايع ترين علل به ترتيب شامل 6 مورد جدا شدن زودرس جفت (6/20 درصد) 5 مورد پره اكلامپسي يا فشار خون مزمن (2/17 درصد) 4 مورد ديابت (7/13 درصد)، 4 مورد تنگي بند ناف (7/13 درصد)، 3 مورد ناهنجاري هاي مادرزادي (3/10 درصد)، 1 مورد محدوديت رشد جنيني (4/3 درصد) و 6 مورد با علت ناشناخته (6/20 درصد) بود.

14 مورد مرده زايي در هفته هاي 32 تا 36، 9 مورد 28 تا 32 و 4 مورد كمتر از 28 هفته بودند.

از سوي ديگر در بين 45 مورد مرگ نوزادي شايع ترين علل به ترتيب شامل 29 مورد كم وزني نوزاد (5/64 درصد)، 5 مورد ناهنجاري هاي مادرزادي (11 درصد)، 3 مورد آسفيكسي زمان زايمان (6/6 درصد)، 1 مورد خونريزي داخل بطني (2/2 درصد)، 1 مورد آسپيراسيون مكونيوم (2/2 درصد) و 1 مورد سپسيس نوزادي (2/2 درصد) و 5 مورد با علل ناشناخته (11 درصد) بود.

از 29 مورد مرگ نوزادي به دليل كم وزني 15 مورد وزن كمتر از 1000 گرم، 9 مورد بين 1000 تا 1500 گرم و 5 مورد بين 1500 تا 2000 گرم بود، 29 مورد (65 درصد) مرگ نوزادي در 24 ساعت اول بعد از تولد بود.

در اين مطالعه بين ميزان مرگ و مير پري ناتال و سن بالاي 35 سال مادر (جدول شماره 1) سابقه دو يا بيش از دو سقط (جدول شماره 2) سابقه خونريزي در نيمه اول و دوم حاملگي (جدول شماره 3) و سابقه مرده زايي (جدول شماره 4) ارتباط معني دار وجود داشت (05/0P<).

همچنين بين ميزان مرگ و مير پري ناتال با پاريتي (جدول شماره 5) و پارگي كيسه آب به مدت بيش از 6 ساعت (جدولشماره 6) و كمتر از 18 ساعت ارتباط معني دار وجود نداشت (05/0P>).

جدول شماره 1 _ رابطه بين مرگ و مير پري ناتال با سن مادر

سن مادر	وجود مرگ و مير پري ناتال				جمع
	بلي		خير
	تعداد	درصد	تعداد	درصد	تعداد	درصد
20<	15	1/20	30	20	45	20
35 _ 30	45	8/60	113	75	158	5/70
35>	14	9/18	7	5/4	21	5/9
جمع	74	100	150	100	224	100

جدول شماره 2 _ رابطه بين مرگ و مير پري ناتال سابقه دو يا بيش از دو سقط

سابقه دو يا بيش از دو سقط	وجود مرگ و مير پري ناتال				جمع
	بلي		خير
	تعداد	درصد	تعداد	درصد	تعداد	درصد
بلي	6	1/8	2	3/1	8	5/3
خير	68	2/9	148	7/98	216	5/96
جمع	74	100	150	100	224	100

جدول شماره 3 _ رابطه بين مرگ و مير پري ناتال سابقه خونريزي در نيمه اول و دوم حاملگي

سابقه خونريزي در حاملگي			وجود مرگ و مير پري ناتال								جمع
			بلي				خير
			تعداد		درصد		تعداد		درصد		تعداد		درصد
بلي	نيمه اول حاملگي	4		5/5		1		6/0		5		3/2
	نيمه دوم حاملگي	6		5/8		0		0		6		7/2
خير			64		86		149		4/99		213		95
جمع			74		100		15		100		224		100

جدول شماره 4 _ رابطه بين مرگ و مير پري ناتال با سابقه مرده زايي

سابقه مرده زايي	وجود مرگ و مير پري ناتال				جمع
	بلي		خير
	تعداد	درصد	تعداد	درصد	تعداد	درصد
بلي	32	5/44	3	2	35	16
خير	41	5/55	147	98	188	84
جمع	74	100	15	100	224	100

جدول شماره 5 _ رابطه بين مرگ و مير پري ناتال با پاريتي

پاريتي	وجود مرگ و مير پري ناتال				جمع
	بلي		خير
	تعداد	درصد	تعداد	درصد	تعداد	درصد
يكبار	37	50	77	3/51	114	15
دو تا سه بار	26	1/35	55	3/36	81	36
4 تا 5 بار	8	8/10	16	6/10	24	11
شش بار بيشتر	3	4	2	3/1	5	2
جمع	74	100	150	100	224	100

جدول شماره 6 _ رابطه بين مرگ و مير پري ناتال كيسه آب به مدت بيش از 6 ساعت

پارگي كيسه آب به مدت 6 ساعت	وجود مرگ و مير پري ناتال				جمع
	بلي		خير
	تعداد	درصد	تعداد	درصد	تعداد	درصد
بلي	14	9/18	28	6/18	42	19
خير	60	1/81	122	3/81	152	81
جمع	74	100	150	100	224	100

بحث:

در مطالعه ما بيشترين علت مرده زايي جدا شدن زودرس جفت بود كه با مطالعه بوكنز و همكاران همخواني دارد (1).

در اين مطالعه بيشترين موارد مرده زايي در هفته هاي 32 تا 36 بارداري رخ داد در حاليكه در مطالعه بوكنز و همكاران (1) بيشترين موارد آن زير 28 هفته بارداري گزارش شده است. همچنين در سمنان 79 درصد علل مرده زايي شناخته شده بود در صورتيكه در مطالعه بوكنز و همكاران فقط 50 درصد علت آن شناخته شده است (1).

در مطالعه ما شايع ترين علت مرگ نوزادي كم وزني زمان تولد بود و بيشترين مرگها (65 درصد) در 24 ساعت اول بعد از تولد اتفاق افتاد كه با مطالعات بوكنز و همكاران (1) همخواني دارد.

از سوي ديگر مطالعه ما بين ميزان مرگ و مير پري ناتال با سن بالاي 35 سال مادر، سابقه دو يا بيش از دو سقط، سابقه خونريزي در نيمه اول و دوم حاملگي و سابقه مرده زايي رابطه معني داري وجود داشت. در مطالعات ديگر نيز به اين ارتباطات معني دار اشاره شده است ولي بر اساس مطالعه بوكنز و همكاران (1) رابطه بين مرگ و مير پري ناتال با سه يا بيش از سه سقط گزارش شده كه در اين مطالعه با دو يا بيش از دو سقط اين رابطه معني دار بوده است. در مطالعات ديگر در رابطه با سابقه مرده زايي با مرگ و مير پري ناتال مطلبي ذكر نشده در حالي كه در اين مطالعه اين رابطه معني دار بوده است.

در اين مطالعه بين ميزان مرگ و مير پري ناتال با پاريتي و پارگي كيسه آب به مدت بيش از 6 و كمتر از 18 ساعت رابطه معني دار وجود نداشت در مطالعات ديگر (1 و4) افزايش ميزان مرگ و مير پري ناتال در تولد اول در خانم هاي خيلي جوان و پاريتي ششم يا بالاتر و پارگي كيسه آب به مدت بيش از 18 ساعت ذكر شده است كه اين نتيجه گيري با توجه به اينكه اولا" اكثر حاملگي ها در مطالعه ما حاملگي هاي اول بوده و پاريتي ششم يا بالاتر بسيار كم بوده است و ثانيا" در اكثر موارد پارگي كيسه آب در فاصله زماني 6 تا 18 ساعت بوده است، منطقي بنظر مي رسد.

منابع و مآخذ References

1. Buekens P, Wlcox AJ, Kiely J, et al. Preterm births and neonatal mortality in Belgium and the United States. Paediatr Perinat Epidemiol. 1995; 9(3):273-280.

2. Nguyen TH, Changssu vivatwany V. Impact of prenatal care on perinatal mortality. Asia Pac J Public Health. 1997;28(1):55-61.

3. Cunnigham FG, MacDonald PC, Gant NF, etal. Williams obstetrics. 20^th ed. London: Appleton & Lange; 1997.

4. Carolin C, Signar MD, Aniksood MD, etal. Second trimester vaginal bleeding: correlation of ultrasonographic findings with perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol. 1998; 178:336-340.

5. Behrman RF, Kiegman RM, Jenson HB. 16^th ed. Philadelphia: W.B.Saunders; 2000.

6. Weerasekera DS. Adolescent pregnancies is the outcome different. Ceylon Med J. 1997;42(1):16-17