malignant osteopetrosisمقاله

استئوپتروزيس نوزادي، گزارش مورد

دكتر عبدالمجيد ناظمي _ متخصص كودكان, گروه اطفال دانشگاه علوم پزشكي هرمزگان

دكتر مجيد ياوريان _ مربي, عضو هيئت علمي دانشكده پيراپزشكي دانشگاه علوم پزشكي هرمزگان

دكتر پونه نيكويي _ پزشك عمومي, مركز مشاوره ژنتيك, بندرعباس

چكيده:

استئوپتروزيس يك بيماري نادر ژنتيكي مربوط به استخوان است كه به علت نارسايي در بازجذب استخوان بروز كرده و باعث اختلال در عملكرد استئوكلاست و كلسيفيكه شدن مستمر كندروئيدها خواهد شد. الگوي ژنتيكي بيماري در اطفال به صورت اتوزومال مغلوب مي باشد. مقاله حاضر گزارش يك مورد بيمار مبتلا به استئوپتروزيس نوزادي است كه براي اولين بار در استان هرمزگان گزارش مي گردد. اين بيمار در سن دو ماهگي با فونتانل پهن، نابينايي، هپاتواسپلنومگالي و كم خوني مراجعه كرده بود.

كليد واژه ها : استئوپتروز - بيماريهاو اختلالات نوزادي

مقدمه

استئوپتروزيس يك بيماري نادر استخواني مي باشد كه به علت نارسايي در بازجذب استخوان بروز مي كند. ميزان بروز آن در نوع مادرزادي يك در دويست هزار و در نوع غالب و بزرگسالي يك در بيست تا پنجاه هزار گزارش شده است. اختلال در عملكرد استئوكلاست و كلسيفيكه شدن مستمر كندروئيد ها و استخوان هاي اوليه عامل بوجود آمدن بيماري مي گردد (1). سلولهاي خوني بعلت فضاي اندك مغز استخوان قادر به رشد مناسب نبوده و خونسازي به ارگان هاي ديگر نظير طحال و كبد براي كمك به مغز استخوان جهت خونسازي فعال مي گردد. در سال 1904 هانريش آلبرز و شونبرگ اولين توصيف راديولوژيك بيماري را گزارش نمودند.

واژه استئوپتروزيسس توسط كارشنر در سال 1926 براي اين بيماري بكار برده شده است. بطور مشخص دو فرم مادرزادي بدخيم و فرم تاخيري يا استئوپتروزيسس بالغين (خوش خيم) وجود دارد كه فرم خفيف در سنين بالاتر با شكستگي استخوان

ومشكلات ترميمي، استيوميليت، درد و آرترايتيس تظاهر مي كند و الگوي ژنتيكي آن اتوزوم غالب است.

در حاليكه تظاهرات فرم بدخيم در دوران نوزادي با ماكروسفالي، كري پيشرونده، كوري، بزرگي طحال و كبد و كم خوني شروع مي گردد (2).

نوع بدخيم آن از نظر ژنتيكي بصورت اتوزومال مغلوب به ارث مي رسد.

عكس بيمار در سن پنج ماهگي

گزارش مورد

شيرخوار دختر با وزن تولد 3 كيلوگرم و قد 44 سانتيمتر و با دور سر 39 سانتيمتر درسن دو ماهگي به علت ابتلا به عفونت تنفسي فوقاني مراجعه كرد. در علايم فيزيكي proptosis در چشم ها بدون واكنش مناسب به نور، فونتانل قدامي و ريشه بيني پهن (عكس شماره يك )، هپاتواسپلنومگالي قابل توجه و هايپوتونيسيته عضلاني در وي مشاهده گرديد.

شجره نامه بيمار كه پنج نفر از اقوام نامبرده مبتلا بوده و فوت نموده اند

با شك به بيماري زمينه اي شيرخوار مورد بررسي پاراكلينيكي و مشاوره با همكاران متخصص چشم پزشكي و فوق تخصص بيماري هاي غدد و متابوليك قرار گرفت.

در بررسي هاي پاركلينيكي از نظر هماتولوژي Hb و Hct پايين نسبت به سن، PT و PTT نرمال و پلاكت در سطح طبيعي داشت. عملكرد تيروئيد طبيعي، BUN، Cr، Na، K، Ca و Bs نرمال و افزايش قابل توجه در Alkaline phosphatase، CPK و LDH مشاهده شد.

كروماتوگرافي اسيدهاي آمينه ادرار و خون طبيعي بود.

در بررسي عكس X-Ray سينه (تصوير شماره يك) دنده ها Horizontal و هيپردانسيتي واضح در استخوان و نماي ترابكولار مشاهده گرديد.

سونوگرافي مغز و سيستم بطني آن طبيعي گزارش شد.

در مشاوره چشم پزشكي كه با يك ماه تاخير انجام شد نابينايي دو طرفه همراه با آتروفي عصب بينايي تشخيص داده شد. علائم شيرخوار در سن سه ماهگي واضح تر و هپاتواسپلنومگالي huge كه منجر به هيپراسپلنيسم شده بود مشاهده شد. تاخير تكاملي و جسمي واضح در وي مشهود بود.

در اين هنگام با شك به بيماري استئوپتروزيس درخواست مشاوره با آندوكرينولوژيست كودكان در شيراز شد كه تشخيص بيماري مورد تاييد قرار گرفت. شيرخوار فرزند اول خانواده از اهالي شهرستان فسا (استان فارس) بوده و حاضل ازدواج دختر عمو و پسرعمو مي باشد. در خانواده پدري هر دوي زوجين پنج مورد مشابه كه منجر به مرگ آن كودكان گرديده است، وجود داشته است.

شجره نامه در تصوير شماره دو نشان داده شده است.

جدول شماره يك -يافته هاي آزمايشگاهي

11 mg/dL	Calcium
4 mg/dL	Phosphorus
448 (expected value 70-270)	LDL
305 (expected value Up to 243)	CPK
1200 (expected value 180-1200)	Alkaline phosphatase
7.6 gm/dL	Hemoglobin
23.8 %	HCT
Normal	Urine
گستره خون محيطي مختصري تغيرات آنيزوسيتوز و سلول هاي قطره اشكي ( Tear drop ) و 2 نورموبلاست باذائ يكصد گلبول سفيد را نشان مي داد.

بيمار در سن چهار ماهگي به علت Pancytopenia )پان سيتوپني )و عفونت ريوي در بيمارستان كودكان بستري و تحت درمان قرار گرفت و متاسفانه به علت عدم فعاليت مغز استخوان ترومبوسيتوپني بيماري همچنان پايدار باقي ماند و در سن پنج و نيم ماهگي با خونريزي از نقاط مختلف بدن و در حال حركت از فسا به شيراز جهت مداوا، درگذشت.

تصوير شماره يك- عكس AP از قفسه سينه.

بحث:

استئوپتروزيس بيماري نادري است كه در حدود يك در يكصد هزار الي يك در پانصد هزار نفر ديده مي شود (3). تاكنون هيچ مطالعه اپيدميولوژيكي در مورد اين بيماري بعمل نيامده است.

در گزارشي كه در سال 1977 منتشر گرديده بود از 24 مورد استئوپتروزيس، تنها چهار مورد آن از نوع بدخيم بود (4).

استئوپتروزيس نوزادان كه در اوايل سنين با علايم عقب ماندگي رشد و ناتواني در حركت و تغييرات چهره خود را نشان مي دهد، به علت ناتواني استئوكلاست در جذب استخوان مي باشد. اختلال در رده استئوكلاست (سلول ماكروفاژي) و يا در سلولهاي مزانشيمي كه فضاي مناسب براي فعاليت استئوكلاست را بوجود مي آورد از علل بيماري مي باشد. همانگونه كه قبلا" اشاره شد بيمار ما نيز به علت اختلال در عملكرد استئوكلاست ها دچار تغييرات چهره، عقب ماندگي رشد جسمي و تكاملي، نارسايي مغز استخوان و خون سازي خارج از مغز استخوان شده بود.

در اين بيماران هيپوكلسمي و هيپرپاراتيروئيدي ممكن است ديده شود كه در بيمار ما هيپوكلسمي مشاهده نشد ولي اندازه گيري PH عليرغم درخواست متاسفانه انجام نگرديد.

افزايش قابل توجه اسيد فسفاتاز سرمي به علت ريزش از سلول هاي استئوكلاست در اين بيماران مشهود است كه در بيمار ما نيز مشاهده شد.

اختلال در عملكرد استئوكلاست ها باعث افزايش دانسيتي و دفرميتي استخوان ها خواهد شد كه در بيمار مورد گزارش نيز مشاهده شد.

مرگ بيماران در صورت عدم درمان (پيوند مغز استخوان) به علت كم خوني شديد، خونريزي و عفونت در سال هاي اوليه اتفاق مي افتد.

بيمار مورد گزارش نيز در زمان تهيه مقاله در سن پنج و نيم ماهگي به علت خونريزي و عفونت درگذشت.

استئوپتروزيس نوع بالغين (استئوپتروزيس خوش خيم) معمولاً با گرفتن گرافي راديولوژيكي به صورت اتفاقي و يا هيستوري فاميلي مثبت شناسايي مي گردند و در 50 درصد موارد بدون علامتند.

حدود 40 درصد آنها با شكستگي مكرر و استئوميليت به خصوص در استخوان فك پايين مراجعه مي كنند.

در اينها معمولاً مغز استخوان فضاي كافي جهت هماتوپويز را دارد و دچار علائم پانسيتوپني نخواهند شد ولي در بعضي از آنان اسيد فسفاتاز افزايش مي يابد.

فقدان فاكتور محركه پرگنه اي شماره يك ( Colony Stimulating Factor, CSF-1 ) به علت موتاسيون ژني موجب نارسايي كاركرد استئوكلاست مي گردد. هيپوكلسيمي ممكن است ديده شود ، هورمون پاراتيروئيد ( PTH )اغلب بالا مي باشد – (هيپرپاراتيروئيدي ثانويه) . اسيد فسفاتاز سرمي بعلت ريزش از سلولهاي استئوكلاست افزايش مي يابد. مرگ بيماران در صورت عدم درمان ( پيوند مغز استخوان ) به علت كمخوني شديد، خونريزي و عفونت در سالهاي اوليه اتفاق مي افتد . بيمار مورد گزارش در زمان تهيه مقاله در سن پنچ و نيم ماهگي در گذشت.

فرم بالغين به دو تيپ يك و دو ديده مي شود كه با علائم شكستگي استخوان ( type II ) و اسكلروز كاسه سر (type I) تظاهر مي كند . اين گروه بعلت اختلال در آنزيم كربنيك انهيدراز مي باشد . كربنيك انهيدراز داراي سه ايزوانزيم (CA I, CA II, CA III) ميباشد كه توسط ژن هاي مجزا كنترل مي گردد (5) كه انزيمي منومريك مي باشد كه واكنش هيدراتاسيون دي اكسيد كربن را كاتاليز مي كند ( واكنش شماره يك ).

(1) CO2 + H2O « H2CO3 « H⁺ + HCO3^-

فعاليت كربنيك انهيدراز شماره 2 بيشتر از بقيه مي باشد. سيلي و همكارانش در بيماران خود با فنوتيپ استئوپروزيسس كه نخستين بار در سال 1977 در مجله Human Genetic معرفي كرده بودند توانستند پس از پنج سال( در سال 1983 ) در سه نفر از دختر مبتلا، كمبود انزيم شماره 2 را در گلبول هاي قرمز بيماران مشاهده نمايند. (6) كربنيك انهيدراز به واسطه H+ موجب جذب استخوان مي گردد. كربنيك انهيدراز 2 تنها انزيم از اينگونه در سيتوپلاسم استئوكلاست مي باشد (7) . در حاليكه ژن كنترل كننده CSF-1 در روي كروموزوم شماره يك مي باشد ژن كنترولي CA I, CA II, CA III در روي كروموزم هشت بصورت يك مجموعه قرار دارد .( CA IV و CA V در روي كروموزم 17 و كروموزم 16 قرار دارد)