تاثير عمل پيوند عروق كرونر بر كسر جهشي و نتايج تست ورزش

در بيماران مبتلا به تنگي عروق كرونر

دكتر علي اسماعيلي نديمي – استاديار، عضو هيئت علمي بخش قلب و عروق، دانشگاه علوم پزشكي رفسنجان

دكتر حسين وثوق – استاديار، عضو هيئت علمي بخش قلب و عروق، دانشگاه علوم پزشكي رفسنجان

دكتر جعفر احمدي كهنعلي – پزشك عمومي، دانشگاه علوم پزشكي رفسنجان

چكيده

بيماري عروق كرونر يكي از شايعترين علل مرگ و مير و ناتواني است. درمان طبي اساس درمان اين بيماري است. اما يكي از روشهاي درماني قابل اعتماد، عمل جراحي پيوند عروق كرونر ميباشد كه استفاده از آن رو به افزايش است. اين مطالعه جهت بررسي اثر اين عمل در نتايج تست ورزش و اكوكارديوگرافي بيماران مبتلا به تنگي عروق كرونر طراحي و اجرا شد.

مطالعه كارآمازيي باليني داخل گروهي بر روي 40 بيمار كه كانديد عمل جراحي پيوند عروق كرونر بودند انجام شد. بيماراني كه موارد منع تست ورزش را نداشتند تحت اكوكارديوگرافي و تست ورزش قرار گرفته و كسر جهشي بطن چپ، ميانگين مدت زمان تست ورزش، درصد بيماران با تست ورزش مثبت، تنگي نفس و آنژين صدري در آنها تعيين و جهت انجام عمل پيوند عروق كرونر ارجاع شدند. 6-3 ماه بعد از عمل شاخصهاي فوق مجدداً بررسي شده و با آزمونهاي مجذور كاي و Paired T-test مقايسه و تجزيه و تحليل آماري شد.

ميانگين سني بيماران 2/59 سال و 70% بيماران مرد و 30% آنها زن بودند. ميانگين كسر جهشي بطن چپ قبل از عمل 17/50% و بعد از عمل 50% بود كه اختلاف معنيداري مشاهده نشد. ميانگين مدت زمان تست ورزش قبل از عمل 79/6 دقيقه و بعد از عمل 30/8 دقيقه بود كه اين اختلاف معنيدار بود (001/0p<). ميزان شيوع تنگي نفس، آنژين صدري و تست ورزش مثبت قبل از عمل به ترتيب 3/63%، 3/83% و 3/93% و بعد از عمل به ترتيب 7/16%، 7/16 و 7/36% بود كه هر سه شاخص اخير بعد از عمل كاهش معنيداري يافتند.

عمل جراحي پيوند عروق كرونر در بهبود تنگي نفس، آنژين صدري و ظرفيت فعاليت فيزيكي بيماران تأثير مثبت قابل ملاحظهاي دارد. اما در مطالعه ما، اين عمل در بهبود كسر جهشي بطن چپ تأثيري نداشت.

كليد واژه ها: جراحي پيوند عروق كرونر، تست ورزش، اكوكارديوگرافي

مقدمه:

بيماري عروق كرونر يكي از شايعترين و جديدترين بيماريها و مهمترين علت مرگ و مير و ناتواني ميباشد و سالانه هزينه زيادي را بر كشورها تحميل ميكند. اين بيماري باعث كاهش اميد به زندگي به ميزان 4/9-4/3 سال ميشود (1، 2).

امروزه درمان اين بيماريها بر سه روش مبتني است: اول درمان طبي كه درمان اصلي و اوليه اين بيماران است، دوم باز كردن عروق كرونر با بالون (PCI) كه نسبت به عمل جراحي پيوند عروق كرونر كمتر تهاجمي است و هزينه و عوارض كمتري دارد و سوم عمل جراحي پيوند عروق كرونر (CABG).

عمل جراحي يك روش قابل اعتماد جهت بهبود خونرساني عضله ميوكارد است و قدمت آن به سال 1964 برميگردد و اكنون به طور فراوان در بيماراني كه به درمان طبي پاسخ نميدهند استفاده ميشود.

اين عمل باعث بهبود درد بيمار، كاهش حوادث ايسكميك قلبي، مرگ ناگهاني و انفاركتوس ميوكارد، بهبود ظرفيت فعاليت فرد، بهبود تنگينفس و آنژين صدري و همچنين افزايش طول عمر بيمار ميشود (3، 4، 5، 8). اما احتمال انسداد مجدد رگ هميشه وجود دارد و از طرفي اين روش داراي عوارض متعدد حين عمل و بعد از آن است و مورتاليته حول و حوش عمل آن 8/2% گزارش شده است (4، 6). بهبود كسر جهشي بطن چپ بخصوص در بيماراني كه قبل از عمل اختلال عملكرد شديدتري دارند قابل انتظار است (7).

از طرفي با اينكه اين عمل در ايران به طور فراوان انجام ميشود، هنوز بررسيهاي قابل توجهي در مورد نتايج اين عمل جراحي پرخطر انجام نشده است و به همين دليل اين گروه پژوهشي اين مطالعه را جهت بررسي ميزان تأثير اين عمل جراحي در نتايج تست ورزش و اكوكارديوگرافي بيماران دچار تنگي عروق كرونر طراحي و اجرا نمودند.

مواد و روشها:

اين مطالعه به صورت كارآزمايي باليني (Clinical trial) بر روي 40 بيمار مبتلا به بيماري عروق كرونر قلب انجام شد. معيارهاي ورود به طرح عبارت بودند از بيماران دچار بيماري عروق كرونر كه كانديد عمل جراحي پيوند عروق كرونر گرديده بودند. معيارهاي خارج شدن از طرح عبارت بود از: 1 ـ افرادي كه قادر به انجام تست ورزش نبودند 2 ـ افرادي كه به علت بلوك شاخهاي چپ تست ورزش آنها قابل تفسير نبود.

ابتدا از بيماران تست ورزش با روش استاندارد Bruce و اكوكارديوگرافي انجام شده و سپس جهت انجام عمل باي پاس عروق كرونر به مراكز تخصصي ارجاع گرديدند و بين 6-3 ماه بعد از عمل مجدداً در اين بيماران تست ورزش و اكوكارديوگرافي توسط تيم قبلي تكرار شد.

متغيرهاي مورد بررسي شامل كسر جهشي بطن چپ، ميانگين زمان انجام تست ورزش، وجود يا عدم وجود تنگي نفس و آنژين صدري حين تست ورزش و شيوع تست ورزش مثبت در اين بيماران بود.

جهت تجزيه و تحليل آماري براي مقايسه ميانگين زمان تست ورزش و كسر جهشي بطن چپ قبل و بعد از CABG از تست Paired T-test و جهت مقايسه وجود تنگي نفس، آنژين صدري و تست ورزش مثبت از آزمون مربع كاي و آزمون دقيق فيشر (Fisher Exact Test) استفاده شد. سطح معنيدار آماري 05/0 p< در نظر گرفته شد.

نتايج:

در اين مطالعه 40 نفر مورد بررسي قرار گرفتند. ميانگين سني بيماران 2/59 سال بوده و 70% بيماران مرد و 30% بيماران زن بودند (نتايج اين مطالعه در جدول شماره 1 و نمودار 1 نمايش داده شده است).

ميانگين كسر جهشي بطن چپ قبل از عمل جراحي 17/50 درصد و بعد از عمل 50 درصد بود كه اختلاف معنيداري ندارند. ميانگين زمان انجام تست ورزش قبل از عمل 79/6 دقيقه و بعد از عمل 30/8 دقيقه بود كه اين افزايش زمان از نظر آماري معنيدار است (0007/0p=). نتايج اين مطالعه نشان داد كه 3/93% بيماران قبل از عمل CABG تست ورزش مثبت داشتند، در حاليكه اين شاخص بعد از عمل به 7/36% كاهش يافت كه اين از نظر آماري معنيدار است (0001/0p=). قبل از عمل 3/63% بيماران تنگي نفس داشتند در حالي كه بعد از عمل فقط 7/16% تنگي نفس داشتند كه اين اختلاف از نظر آماري معنيدار است (0002/0p=). 3/83% بيماران قبل از عمل آنژين صدري داشتند كه اين شاخص بعد از عمل به 7/16% كاهش يافت كه از نظر آماري معنيدار است (001/0p=). در ضمن 7/76% بيماران اظهار داشتند كه بعد از عمل فعاليت فيزيكي بهتري نسبت به قبل دارند و بنابراين از عمل خود در جهت بهبود عملكرد حركتي راضي بودند.

جدول شماره 1 ـ مورد بررسي مقايسه اي متغيرهاي عروق كرونر قبل و بعد از عمل پيوند

متغير	قبل از پيوند عروق كرونر	بعد از پيوند عروق كرونر	p-value
كسر جهشي بطن چپ (%)	17/50	50	93/0
تست ورزش مثبت (%)	3/93	7/36	0001/0
تنگي نفس (%)	3/63	7/16	0001/0
آنژين صدري (%)	3/83	7/16	0001/0
مدت زمان تست ورزش (دقيقه) X±SD	7/1±79/6	7/1±30/8	0007/0

بحث و نتيجهگيري:

در اين مطالعه افزايش قابل توجهي در كسر جهشي بطن چپ بيماران مبتلا به تنگي عروق كرونر بعد از عمل پيوند عروق كرونر مشاهده نشد. در مطالعات ديگر (5، 6) و همچنين در كتب مرجع قلب و عروق (1، 2) افزايش كسر جهشي بطن چپ را از اثرات مفيد اين عمل ذكر كردهاند. علت اين تناقض ميتواند متأثر از طول مدت عمل و يا به علت انتخاب افراد جهت عمل جراحي باشد، به طوري كه ميانگين كسر جهشي بيماران قبل از عمل نيز در حد قابل قبولي (50%) بوده است.

در بيماران مورد مطالعه ميانگين مدت زمان تست ورزش بعد از عمل افزايش قابل توجهي يافته است كه اين يافته با نتايج مطالعات مشابه مطابقت دارد (3، 4، 5). بنابراين از نتايج مفيد عمل جراحي افزايش مدت زمان تست ورزش و در واقع بهبود فعاليت فيزيكي بيماران ميباشد. در همين راستا 66/76% بيماران اظهار داشتند كه عملكرد فيزيكيشان بهبود يافته است كه در مطالعه مشابه با پيگيري دو ساله نيز اين نتيجه بدست آمد (9).

نمودار شماره 1 ـ نسبت بيماران تست ورزش مثبت و دچار تنگي نفس و آنژين صدري را قبل و بعد از عمل پيوند عروق كرونر (CABG) نمايش ميدهد

قبل از عمل 33/93% بيماران تست ورزش مثبت داشتند كه اين شاخص بعد از عمل به 7/36% كاهش يافت. اين يافته نشانگر بهبود وضعيت خونرساني قلب بعد از عمل جراحي است و ميتوان نتيجه گرفت كه CABG يك روش قابل اعتماد براي بهبود خونرساني عضله ميوكارد ميباشد كه در مطالعات متعدد هم اثبات شده است (1، 2، 3). ميزان بروز تنگي نفس و آنژين صدري حين فعاليت بعد از عمل بهبود چشمگيري داشت به طوري كه شاخصهاي مذكور قبل از عمل به ترتيب 3/63% و 3/83% بود و بعد از عمل هر دو به 7/16% كاهش يافتند. اين يافتهها نيز با مطالعات مشابه همخواني دارد (3، 4).

بنابراين عمل جراحي پيوند عروق كرونر موجب بهبود عملكرد فيزيكي افراد، افزايش زمان انجام تست ورزش، كاهش تنگي نفس و آنژين صدري ميشود و براي بيماران مبتلا به تنگي عروق كرونر كه به درمان طبي مقاوم هستند و يا علايم شديد دارند، توصيه ميشود اما اين عمل تأثيري در بهبود كسر جهشي بطن چپ در مطالعه حاضر نداشت. با توجه به تناقضات موجود بررسيهاي بيشتري در اين زمينه مورد نياز است، همچنين پيشنهاد ميشود مطالعات بيشتري جهت بررسي اثرات اين عمل در ميان مدت و دراز مدت انجام شود.

تشكر و قدرداني:

بدينوسيله پژوهشگران از زحمات پرسنل بخش اكوكارديوگرافي تشكر و قدرداني به عمل ميآورند.

منابع و مآخذ References

1. Braunwald E, Zipes D, Libby P. Heart disease. 6^th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2001.

2. Fyster V, Alexander R, Ourke R. The heart. 10^th ed. New York: Mc Graw-Hill; 2002.

3. Carrj A, Benjamin E, Gaetano P, Alvisa F. Long term out come after coronary artery bypass grafting in patients with severe left ventricular dysfunction. Ann Thorac Surg. 2002;74:1531-1536.

4. Goldman S, Copeland J, Moritz J, Henderson W, Zadina Z. Long term graft potency (3 years) after coronary artery surgery. Circulation. 1994;89:1138-1143.

5. Garrett HE, Dennis GW, Debakey ME. Aortocoronary bypass with saphenous vein graft. Seven years follow up. JAMA. 1973; 223:792.

6. Samady H, John A, Brain G, Jennifer A. Failure to improve left ventricular function after coronary revascularization for ischemic cardiomyopathy is not associated with worse outcome. Circulation. 1999; 100:1298-1304.

7. Jack VT, Naylor D. Coronary artery bypass mortality rate in Ontario; A Canadian approach to quality assurance in cardiac surgery. Circulation. 1996; 94:2429-2433.

8. Martial G, Genell L, Carl G, George S, William G, Nanci L. Asymptomatic cardiac ischemia at 1 year after PTCA and CABG. Circulation. 1995; 92:1-7.

9. Stural J, Robert A, Seed P, Treasure T, John R. Quality of life, employment status and anginal symptoms after coronary angioplasty or bypass surgery: 3 years follow up in the randomized intervention treatment of angina (RITA) trial. Circulation. 1996; 94:135-142.