سرواپيدميولوژي آنتيباديهاي ضدتوكسوپلاسما و فاكتورهاي مؤثر در آن

در زنان باردار مراجعهكننده به بيمارستان شريعتي بندرعباس

عبدالرضا ستوده جهرمي -

دكتر اميد صفا -

دكتر شهرام زارع -

دكتر پريوش داوديان -

دكتر غلامرضا فرشيدفر-

چكيده

شواهد سرولوژيك نشاندهنده شيوع بالاي توكسوپلاسموز در تمام نقاط دنيا ميباشد. بيماري توكسوپلاسموز در زنان باردار اكثراً بدون علايم ميباشد و معمولاً در شرايط اقليمي گرم و نواحي پست شايعتر از نواحي سرد و كوهستاني است. هدف از اين مطالعه بررسي وضعيت بيماري توكسوپلاسموز در اين منطقه جنوبي و گرمسيري كشور بوده است.

در اين تحقيق كه يك مطالعه مقطعي – توصيفي است شيوع آنتيباديهاي IgG و IgM ضدتوكسوپلاسما در 418 نمونه خون به روش ELISA مورد بررسي قرار گرفت. از زنان بارداري كه از ديماه 1378 تا تيرماه 1379 به بيمارستان شريعتي (تنها بيمارستان تخصصي زنان دانشگاه علوم پزشكي بندرعباس) مراجعه كردند نمونهگيري شد و پرسشنامهاي تكميل گرديد.

در اين مطالعه شيوع كلي موارد مثبت IgG و IgM ضد توكسوپلاسما به ترتيب 2/34% و 9/7% به دست آمد. يافتههاي حاصل نشاندهنده عدم ارتباط موارد مثبت آنتيباديها با سن و محل سكونت (شهر يا روستا) بود ولي بين نگهداري گربه در منزل (001/0p<) و نحوه مصرف گوشت (خام يا نيمپخته) (002/0p<) با موارد مثبت آنتيباديها ارتباط معنيدار به دست آمد. در اين تحقيق مشخص شد كه 9/57% خانمهاي باردار سرونگاتيو بوده و بنابراين اين استعداد ابتلاء به توكسوپلاسموز حاد را داشتند.

بنظر ميرسد كه تماس با گربه و نحوه مصرف گوشت (خام يا نيمپخته) در انتقال توكسوپلاسما در جامعه مورد مطالعه نقش مهمي ايفا ميكند.

كليد واژه ها: توكسوپلاسموز – بارداري - IgG و IgM

مقدمه:

با وجود پيشرفت هاي انجام گرفته در علم پزشكي ، هنوز آلودگي به عفونتهاي انگلي در دنيا از شيوع و انتشار وسيعي برخوردار است (1). در اين ميان يكي از بيماريهاي انگلي مهم توكسوپلاسموز است كه يكي از بيماريهاي مشترك بين انسان و حيوان است كه توسط تكياخته درون سلولي به نام Toxoplasma gondii ايجاد ميشود (1، 2، 3). آلودگي با اين انگل در انسان باعث بروز علائم باليني خفيفي ميشود و در اكثر موارد بدون علائم بافي مي ماتد (4). انسان معمولاً با خوردن سبزيجات، صيفيجات، مواد غذايي و آب آلوده به مدفوع گربه (حاوي اووسيت) و همچنين از طريق مصرف گوشت گاو، گوسفند، بز، خوك، شتر، طيور و خرگوش آلوده به فرم نسجي كه طبخ آنها كامل نباشد، آلوده ميشود (2).

در صورتي كه مادر حين بارداري دچار عفونت شود اين عفونت به جنين سرايت كرده و وي را درگير ميكند ولي در صورتي كه مادر قبل از بارداري آلوده شده باشد در اين حالت جنين نه تنها آولده نميشود بلكه ز عفونت بعدي هم محافظت ميگردد. يكي از راههاي تشخيص اين دو مورد استفاده از آزمايشات سرولوژيك است. وجود IgA يا IgM اختصاصي عليه انگل در سرم مادر دال بر وجود يك عفونت فعال و اخير است ولي وجود IgG به تنهايي در سرم مادر، دليل بر عفونت يا تماس قبلي است. اين IgG قادر است از جفت عبور كرده و جنين را نسيت به آلودگي به انگل محافظت كند (8، 5).

در حال حاضر 30 درصد جمعيت انساني سابقه آلودگي با اين انگل را دارند (4). متوسط شيوع توكسوپلاسموز در نواحي مختلف ايران در حدود 35% ميباشد (2، 9).

از آنجايي كه چنين مطالعهاي نيز تاكنون در اين منطقه صورت نگرفته است و همچنين عدم اطلاع دقيق در مورد شيوع اين بيماري در اين منطقه، تصميم به انجام اين بررسي گرفته شد تا ضمن تعيين شيوع آنتيباديهاي ضدتوكسوپلاسمايي طي حاملگي در اين منطقه، رابطه بين موارد مثبت اين آنتيباديها با يك سري از متغيرها از جمله سن، نگهداري گربه، مصرف گوشت خام يا نيمپخته و محل سكونت مشخص گرديد و بدين ترتيب ميتوان راههاي احتمالي انتقال اين بيماري در اين منطقه مشخص كرد.

مواد و روشها:

مطالعه مقطعي – توصيفي فوق بر روي زنان بارداري كه در فاصله بهمن 1378 لغايت تيرماه 1379 به بيمارستان شريعتي (تنها بيمارستان تخصصي زنان دانشگاه علوم پزشكي بندرعباس) مراجعه كردند انجام

گرفت. در اين تحقيق با توجه به 35% ميزان شيوع عفونت كه در بررسيهاي مختلف در سراسر كشور به دست آمده بود با دقت 05/0 و سطح اطمينان 95%، حجم نمونه 350 نفر تعيين گرديد. جهت بالا بردن دقت و اطمينان، 20% تعداد فوق به حجم نمونهها اضافه شد. از هر نفر 2 ميليليتر خون تهيه و پس از جداسازي سرم در 20- درجه سانتيگراد نگهداري گرديد. پرسشنامهاي نيز شامل سن، محل سكونت (شهر يا روستا)، نحوه مصرف گوشت (خام يا نيمپخته) و نگهداري گربه در منزل تكميل گرديد.

سرمهاي تهيه شده به روش اليزا به ترتيب جهت تعيين وجود IgM و IgG عليه توكسوپلاسما و با استفاده از كيتهاي Novum Diagnostic و Opticoat شركت امريكايي مورد آزمايش قرار گرفتند. آزمايشات فوق با توجه به دستورالعمل موجود در بورشور هر كيت انجام شد.

آزمايش IgM براي هر نمونه سرم صورت دو بار انجام شد ( Duplicate) و نتيجه بدين ترتيب تفسير شد. جهت به دست آوردن Cut off ابتدا ميانگين جذب نوري كنترلهاي منفي را محاسبه و سپس ضريب ثابت 35% به آن اضافه شد. در صورتي كه ميزان ميانگين جذب نوري هر نمونه بيمار بيش از 10% بالاي Cut off و يا 10% پايين Cut off بود به ترتيب به عنوان مثبت و يا منفي تلقي ميشدند. اگر ميزان ميانگين جذب نوري هر نمونه بيمار در حد واسط محدوده فوق بود، آزمايش تكرار و در صورتي كه نتيجه باز هم در حد واسط محدوده مثبت يا منفي قرار ميگرفت، نتيجه كلي منفي منظور ميشد.

جهت اندازه گيري IgG ابتدا سرم هر بيمار به نسبت 1 به 41 همراه با محلول رقيقكننده، رقيق شد و آزمايش بر روي رقيقهاي تهيه شده انجام گرديد. به منظور ارزيابي نتايج از فرمور زير استفاده شد.

_{واحد آنزيم بر ميليمتر كاليبراتور}

^{ميزان جذب نوري نمونه هر بيمار× واحد آنزيم بر ميليليتر نمونه هر بيمار (EU/ml)}

^{ميزان جذب نوري كاليبراتور}

در صورتيكه اين مقدار براي هر بيمار كمتر از 40 EU/mL باشد نتيجه آزمايش منفي و مقادير بيشتر از 40 باشد نتيجه آزمايش مثبت تلقي ميگردد.

نتايج به صورت موارد مثبت فقط IgG، IgM به تنهايي يا به همراه IgG به ترتيب به عنوان عفونت قبلي و عفونت فعال (اخير) و در صورت عدم وجود هر دو آنتيبادي عليه توكسوپلاسما به عنوان موارد منفي و مستعد كسب عفونت در نظر گرفته شدند.

نتايج حاصل از آزمايشات و اطلاعات موجود در پرسشنامه با استفاده از جداول توافقي و آزمونهاي (t-test)t و مجذوز كاي (chi-square) جهت بررسي معنيدار بودن ارتباط بين متغيرها مورد تجزيه و تحليل آماري قرار گرفت.

نتايج:

در اين مطالعه 418 نفر زن باردار در محدوده سني 44-15 سال مراجعهكننده به بيمارستان شريعتي مورد بررسي قرار گرفتند. ميانگين سني جامعه در مورد مطالعه 68/7±98/27 سال بوده 264 نفر (1/63%) از زنان باردار شهري با ميانگين سني 14/8±82/27 سال و 154 نفر (84/36%) روستاييان با ميانگين سني 85/6±26/28 سال تشكيل ميدادند. 116 نفر (86/27%) آنها در منزل خود گربه نگهداري ميكردند و 119 نفر (7/27%) از افراد مورد مطالعه اظهار ميكردند كه گوشت را به صورت خام يا نيمپخته (انواع كباب گوشت قرمز، مرغ و جگر) مصرف ميكنند.

بر اساس آزمايشات انجام شده 143 نفر (21/34%) از جامعه مورد مطالعه در سرم خود IgG عليه توكسوپلاسما گوندي داشتند و 275 نفر (79/65%) از نظر اين آنتيبادي منفي بودند. نتيجه آزمايشات در مورد IgM عليه انگل فوق بدين صورت بود كه 33 نفر (89/7%) مثبت و 385 نفر (11/92%) از افراد مورد بررسي منفي بودند. 10 نفر (39/2%) از افراد مورد مطالعه هر دو نوع آنتيبادي (IgG, IgM) اختصاصي عليه توكسوپلاسما در سرم خود داشتند و 252 نفر (29/60%) از نظر هر دو نوع آنتيبادي منفي بودند. 23 نفر (50/5%) فقط IgM و 133 نفر (88/31%) از افراد مورد مطالعه فقط IgG عليه توكسوپلاسما در سرم خود داشتند. بين موارد مثبت پاسخ آنتيباديها رابطه معنيداري وجود نداشت (05/0p>).

99 نفر (50/37%) از افراد شهرنشين و 44 نفر (57/28%) از روستاييان در سرم خود داراي IgG عليه توكسوپلاسما بودند. همچنين 20 نفر (85/7%) از شهرنشينان و 13 نفر (44/8%) از روستاييان از نظر IgM عليه توكسوپلاسما مثبت بودند. با توجه به دامنه اطمينان 95% بين پاسخ آنتيباديها و محل سكونت افراد مورد مطالعه ارتباط معنيداري به دست نيامد (50/0p>).

72 نفر (07/62%) از افرادي كه در منزل خود گربه نگهداري ميكردند داراي آزمايش مثبت IgG عليه توكسوپلاسما بودند، همچنين 21 نفر (10/18%) از همين گروه آزمايش مثبت IgM عليه انگل داشتند. بين پاسخ آنتيباديهاي فوق و نگهداري گربه در منزل ارتباط آماري معنيداري به دست آمد (001/0p<) (جدول شماره 1).

جدول شماره 1 ـ رابطه پاسخ آنتيبادي با نگهداري گربه در منزل

آنتيبادي		وجود گربه در منزل		عدم وجود گربه در منزل		P.value
		تعداد	درصد	تعداد	درصد
IgG	مثبت	72	07/62	70	33/23	000/0
	منفي	44	93/37	230	67/76
IgM	مثبت	21	10/18	11	67/3	000/0
	منفي	95	90/81	289	33/96

70 نفر (82/58%) از افرادي كه گوشت خام يا نيمپخته مصرف ميكردند داراي نتيجه آزمايش مثبت IgG عليه توكسوپلاسما بودند، همچنين 17 نفر (29/14%) از گروه قوق داراي تيتر مثبت IgM بر عليه توكسوپلاسما بودند. مصرف گوشت خام يا نيمپخته با موارد مثبت پاسخ آنتيباديها رابطه معنيداري مشاهده گرديد (005/0p<) (جدول شماره 2).

جدول شماره 2 ـ پاسخ آنتيبادي در بين مصرف كنندگان گوشت خام يا نيمپز

آنتيبادي		مصرف گوشت خام يا نيمپزه		عدم مصرف گوشت خام يا نيمپز		P.value
		تعداد	درصد	تعداد	درصد
IgG	مثبت	70	82/58	73	41/24	000/0
	منفي	49	18/41	226	59/75
IgM	مثبت	17	29/14	16	35/5	000/0
	منفي	102	71/85	273	65/94

بين پاسخ مثبت آنتيباديها (IgM, IgG) و سن افراد مورد مطالعه رابطه معنيداري وجود نداشت (05/0p>).

بحث:

اين مطالعه به مدت 6 ماه در شهرستان بندرعباس به منظور تعيين آنتيبادي عليه توكسوپلاسما گوندي در زنان باردار انجام گرفت.

در اين بررسي ميزان شيوع آنتيبادي IgG و IgM عليه توكسوپلاسما به ترتيب 21/34% و 89/7% به دست آمد. افراد به ترتيب از نظر آنتيبادي IgG و IgM عليه توكسوپلاسما مثبت بودند. 82/31% از افراد مورد مطالعه فقط آنتيبادي IgG اختصاصي عليه توكسوپلاسما گوندي در سرم خود داشتند و 39/2% از زنان باردار نيز فقط داراي مثبت آزمايش IgM اختصاصي عليه توكسوپلاسما گوندي بودند. نتيجه حاصل از بررسي فوق نشان داد كه 29/60% زنان باردار مراجعهكننده به بيمارستان شريعتي از نظر وجود آنتيبادي منفي بودند.

در اين تحقيق رابطه آماري معنيداري بين موارد مثبت آنتيباديها (IgM, IgG) با سن به دست نيامد. همچنين اين پژوهش نشان داد كه تفاوت معنيداري بين زنان شهرنشين و روستانشين از نظر شيوع آنتيباديها عليه توكسوپلاسما گوندي در جامعه مورد مطالعه وجود ندارد.

تقريباً 60% افرادي كه سابقه تماس با گربه داشتند داراي پاسخ آنتيبادي مصبت (IgM و يا IgG) بودند و ارتباط آماري معنيداري بين موارد مثبت آنتيباديها (IgM, IgG) بودند و ارتباط آماري معنيداري بين موارد مثبت آنتيباديها (IgM, IgG) و تماس با گربه حاصل شد.

در اين مطالعه 82/58% جامعه مورد بررسي كه گوشت خام يا نيمپخته را مصرف كردهاند آزمايش مثبت IgG و 29/14% آنها داراي آزمايش مثبت IgM عليه توكسوپلاسما بودهاند. در اين پژوهش ارتباط معنيداري بين مصرف گوشت خانم يا نيمپخته با پاسخ مثبت آنتيباديها (IgM, IgG) به دست آمد.

در بررسيهاي انجام شده در سالهاي 1372 و 1378 در شهرستان كرمان شيوع آلودگي در جامعه مورد بررسي به ترتيب 76/50% و 40/29% گزارش شده است (9). مطالعهاي در شهرستان آمل نشان داد كه 70/75% مادران و 70/47% نوزادان داراي IgG اختصاصي و 20/0% مادران داراي IgM اختصاصي عليه توكسوپلاسما بودند ولي هيچ يك از نوزادان IgM اختصاصي عليه انگل نداشتند (10). در بررسي انجام شده بر روي زنان حامله تبريز فراواني (IgM, IgG) اختصاصي عليه توكسوپلاسما در جامعه مورد بررسي به ترتيب 96/72% و 46/3% گزارش شده است (11). شيوع آلودگي توكسوپلاسما گوندي در زنان باردار شهرستان ساري 71% گزارش شده است (12).

در كاشان نيز 5/55% افرادي كه سابقه تماس با گربه داشتند داراي آزمايش مثبت توكسوپلاسما بودهاند كه با نتيجه اين بررسي همخواني دارد (10). 31/57% زنان كرمان كه گوشت خام يا نيمپخته را مصرف ميكردهاند داراي آزمايش مثبت IgG عليه توكسوپلاسما بودهاند (9).

در امارات متحده عربي از هر 1000 زن باردار در سال، 31 مورد داراي آزمايش مثبت IgM عليه توكسوپلاسما (عفونت فعال) هستند (13). در يكي از پژوهشهاي انجام شده بر روي زنان باردار موارد مثبت آنتيبادي در پاريس 83%، امريكا 7/31%، الجزاير 49% و نروژ 12% گزارش گرديده است (14).

به طور كلي در اين بررسي اين نتيجه حاصل شد كه 89/7% زنان باردار مراجعهكننده به بيمارستان شريعتي در مرحله حاد بيماري توكسوپلاسموز به سر ميبرند (داراي آزمايش مثبت IgM) و قادرند انگل را از جفت خود منتقل نمايند، لذا اين افراد بايد تحت مراقبت و درمان مناسب قرار گيرند (15). 29/60% جامعه مورد بررسي از نظر آنتيبادي عليه توكسوپلاسما منفي هستند كه اين زنان بالقوه در معرض ابتلا به توكسوپلاسموز اكتسابي حاد طي دوران بارداري و انتقال آن به جنين خود ميباشند. همچنين 82/31% افراد مورد مطالعه سابقه برخورد قبلي با اين انگل را دارند (فقط آزمايش IgG آنها مثبت است) در حال حاضر ايمن و سالم بوده و نياز به پيگيري ندارند (16).

عدم وجود اختلاف معنيدار در فراواني آنتيباديهاي عليه انگل در زنان باردار شهري و روستايي ميتواند به دليل افزايش سطح رعايت اصول بهداشتي در روستاييان اين منطقه باشد.

با توجه به اينكه بين نگهداري گربه در محل سكونت و همچنين مصرف گوشت خام يا نيمپخته با ميزان آلودگي ارتباط مثبت و واضحي به دست آمده لذا اين دو عامل به عنوان فاكتورهاي خطر و منشاء آلودگي عفونت توكسوپلاسموز در بندرعباس معرفي ميگردند.

با توجه به شيوع بالاي توكسوپلاسموز و از طرفي بدون علامت بودن فاز حاد بيماري و به خصوص اهميت اين بيماري در دوران بارداري و اثرات سوء اين عفونت روي جنين موارد ذيل پيشنهاد ميگردد:

الف- آموزش راههاي سرايت بيماري به عامه مردم كه اين امر اهميت زيادي در كاهش شيوع توكسوپلاسموز در تمام اقشار جامعه ميتواند داشته باشد.

ب- انجام آزمايش توكسوپلاسموز قبل از بارداري، كه در كاهش توكسوپلاسموز مادرزادي ميتواند مؤثر باشد.

منابع و مآخذ References

1. Despommier DD, Gwadz RW, Hotez PJ. Parasitic diseases. 3^rd ed. Springer Verlay New York. Inc. 1995:216-265.

2. دكتر صائبي، اسماعيل. بيماريهاي انگل در ايران، جلد اول، فرهگي انتشاراتي حيات، سال 1377. ص 265-185.

3. Duerden BL, Reid TM, Jewsbury JM. Microbial and parasitic infection. 3^rd ed. Edwaed Arnold. 1993:145-189.

4. Armenia JJ, et al. potential contamination of drinking water with Toxoplasma gondii oocysts. Epidemiol and infection. 1999; 122:305-315.

5. Thulliez P. screening programs for congenital toxoplasmosis in france. Scand J Infect Dis Suppl. 1992;84:43-45.

6. Aspock H, Pollak A, prevention of prenatal toxoplasosis by serological screening of pregnant women in Austria. Scand J Infect Dis Suppl. 1992; 84:32-33.

7. Lappalainen M, et al. incidence of primary toxoplasma infection during pregnancy in southern Finland and a prospective cohort study. Scand J Infect Dis. 1992; 167:691-692.

8. Stary Pederson B, P Jenum. Current status of toxoplasmosis in pregnancy. Scand J Infec Dis Suppl. 1992; 84:80-83.

9. كاميابي، زهرا. عطارپور، منيژه. بررسي سرواپيدميولوژيك آنتيباديهاي ضدتوكسوپلاسما در خانمهاي مراجعهكننده جهت مشاوره ازدواج در شهرستان كرمان. مجله دانشگاه علوم پزشكي كرمان. دوره ششم. شماره 3. 1378. 133-127.

10. قرباني، مهدي. اصول تشخيص و درمان توكسوپلاسموز. خلاصه مقالات دومين كنگره سراسري بيماريهاي انگلي ايران. 1376.

11. مقدسيپور، بهروز، ميرابراهيم و همكاران. بررسي سرولوژيكي و باليني توكسوپلاسموز در 1500 مور از زنان حامله تبريز در سالهاي 75-1371. خلاصه مقالات هفتمين كنگره بيماريهاي عفوني و گرمسيري ايران. 1377.

12. صفار، محمدجعفر. عجمي، ابوالقاسم. مسلميزاده، نرگس. بررسي شيوع آلودگي توكسوپلاسما گوندي در خانمهاي باردار شهرستان ساري 1377-1376. مجله پژوهشي دانشگاه علوم پزشكي مازندران. سال نهم، شماره 24. 1378. 5-1.

13. Dar fK, et al. Gestational and neonatal toxoplasmosis regional seroprevalence in the United Arab Emirates. Euro J Epidemiol. 1997, Jul 1315:567-571.

14. Jeannel D, et al. Epidemiology of toxoplasmosis among pregnant women in the Paris area. Int. H Epidemiol. 1989;17(3):595-602.

15. Cunningham FG, et al. Williams's obstetrics. 20^th ed. Stamford, Appleton & Lange. 1997:1309-1310.

16. Daffos F, et al. Prenatal management of 746 pregnancies at risk for congenital toxoplasmosis. N Engl J Med. 1988;318:271-275.