معرفي يك مورد RSDS به دنبال مصرف سيكلوسپورين

دكتر انوشه حقيقي ـ استاديار، عضو هيئت علمي گروه داخلي بخش روماتولوژي، دانشگاه علوم پزشكي هرمزگان

دكتر محمد باقراوليا ـ استاديار، عضو هيئت علمي گروه داخلي بخش روماتولوژي، دانشگاه علوم پزشكي شهيد صدوقي يزد

دكتر فاطمه شيرواني ـ استاديار، عضو هيئت علمي گروه داخلي بخش روماتولوژي، دانشگاه علوم پزشكي ايران

دكتر علي جوادزاده ـ استاديار، عضو هيئت علمي گروه داخلي بخش روماتولوژي، دانشگاه علوم پزشكي ايران

چكيده

سندرم ديستروفي سمپاتيكي واكنشي (RSDS ) يك مشكل اسكلتي، عضلاتي است كه در بيماران تحت درمان با سيكلوسپورين بدنبال پيوند كليه ديده شده است. در اينجا بيماري معرفي ميگردد كه بدنبال درمان با سيكلوسپورين پس از پيوند كليه دچار اين بيماري شده است. بيمار مردي است 40 ساله كه بدنبال پيوند كليه تحت درمان با سيكلوسپورين قرار ميگيرد. پنج ماه پس از شروع اين درمان، بيمار با شكايت درد شديد در اندام تحتاني، بخصوص در زانوها و مچ پاها مراجعه ميكند . راديوگرافي ها و اسكن راديونوكلئيد انجام شده مطابق با RSDS بود. بررسيهاي آزمايشگاهي شامل كلسيم، فسفر، اوره، آلكالن فسفاتاز و پاراتورمون طبيعي بود. سطح سيكلوسپورين سرمng/ml 120بود. بهبودي كلينيكي تدريجا چند ماه پس از شروع درمان RSDS مشاهده شد، بدون اينكه تغييري در دوز سيكلوسپورين داده شود. بنظر ميرسد كه RSDS ميتواند عارضه درمان با سيكلوسپورين باشد.

كليد واژه ها: سيكلوسپورين ـ پيوند ـ سيستم عصبي سمپاتيك ـ سندرم

مقدمه:

بيماران مبتلا به نارسايي مزمن كليه اغلب دچار مشكلات اسكلتي، عضلاني مثل اوستئوديستروفي كليوي ميشوند (1و2). اگر چه اين مشكلات معمولاً به دنبال پيوند كليه برطرف ميگردند ولي ممكن است مسائل ديگري عارض گردد. يكي از اين عوارض RSDS است كه در بيماران تحت درمان با سيكلوسپورين A ديده ميشود (3و4و5). مكانيسم ايجاد RSDS معلوم نيست. بنظر ميرسد اين بيماري در زمينه اختلال عملكرد سيستم عصبي محيطي يا مركزي شامل اعصاب آوران سمپاتيك ايجاد گردد (6).

اين بيماري اسامي مختلفي دارد. رايجترين آنها شامل آتروفي سودك، آلگونروديستروفي، سندرم دست ـ شانه، سندرم درد موضعي كمپلكس و سندرم درد ناشي از مهار كننده Calcineurin ميباشد (7و8).

در اينجا بيماري را توصيف ميكنيم كه پنج ماه پس از مصرف سيكلوسپورين A به دنبال پيوند كليه، دچار علائمي مطابق با RSDS ميشود.

معرفي بيمار:

بيماري مردي است 40 ساله كه به خاطر درد اندام تحتاني به كلينيك ما مراجعه كرد. او مبتلا به نارسايي مزمن كليه به دنبال يك گلومرولوپاتي با منشاء نامشخص بود. پنج ماه قبل از مراجعه، پس از دو سال همودياليز، بيمار تحت پيوند كليه قرار گرفته بود و درمان با سيكلوسپورين A، پردنيزولون، Mycophenolate mofetil شروع شده بود. دو ماه پس از پيوند، بيمار دچار درد شديدي در زانو و مچ پاي چپ و به دنبال آن زانو و مچ پاي راست شده بود كه تا هنگام مراجعه ادامه يافته بود. شدت درد به حدي بوده كه بيمار قادر به راه رفتن بدون عصا نبوده است. در معاينه فيزيكي تورم بافت نرم اطراف مفاصل زانو، همراه با افوزيون در زانوي راست مشهود بود. مفاصل زانو و مچ هر دو پا در معاينه كاملاً حساس بود. آتروفي عضلات چهار سر ران در هر دو اندام تحتاني واضح بود. تغيير در رنگ، درجه حرارت، ميزان تعريق و رشد موها مشهود نبود.

در بررسي آزمايشگاهي: Cr=1.4mg/dl، كلسيم سرم: 9mg/dl و فسفر: 35mg/dl بود.

اوره، آلكالن فسفاتاز، تستهاي عملكرد كبد و پاراتورمون طبيعي بود. سطح سرمي سيكلوسپورين 120mg/dl بود كه در محدوده درماني ميباشد. اسكن راديونوكلئيد استخوان افزايش جذب را در هر دو فاز عروقي و استخواني در زانوها و مچ پاها نشان داد. آناليز مايع مفصلي زانوي راست غيرالتهابي بود. الكتروميوگرافي و سرعت هدايت عصب در اندام تحتاني نرمال بود. گرافيهاي اندام تحتاني Patchy Osteoporosis را نشان ميداد (شكل 1 و 3)

بحث:

ما در اينجا RSDS را به عنوان عارضهاي از درمان با سيكلوسپورين A توضيح داديم. تغييرات راديوگرافيها و اسكن استخوان در اين بيمار، مطابق با يافتههاي كلاسيك RSDS بر اساس معيارهاي Kozin است (6).

اگرچه RSDS ميتواند در زمينه فاكتورهاي خطر متعددي ايجاد گردد، در اين بيمار هيچ فاكتور زمينهاي بجز پيوند كليه و درمان با سيكلوسپورين A وجود نداشت . بنابراين، نتيجه گرفتيم كه RSDS ميتواند يكي از عوارض سيكلوسپورين A باشد.

گزارشات متعدد ديگري از RSDSدر بيماران تحت درمان با سيكلوسپورين A بدنبال پيوند وجود دارد. اغلب آنها در اندام تحتاني بوده است . Bouteiller و همكارانش چهار بيمار پيوندي (سه مورد پيوند كليه و يك مورد پيوند قلب) تحت درمان با سيكلوسپورين A را شرح دادند كه دچار اين سندرم شده بودند (9). Gomez J و همكارانش هفت بيمار تحت درمان با سيكلوسپورين به دنبال پيوند كليه را گزارش كردند كه علائم منطبق با RSDS داشتند (3).

درد در بيمار مطرح شده، قابل توجيه با بيماريهاي ديگر نبود . يافتهاي به نفع پلي نروپاتي نه در معاينه فيزيكي وجود داشت و نه در بررسيهاي الكتروميوگرافي و سرعت هدايت عصب، شواهد نكروز آسپتيك در MRI ديده نشد. در بررسي بيمار بدنبال آرتروپاتيهاي ناشي از بيماريهاي كريستالي و هيپرپاراتيروئيديسم هم بوديم ولي در مايع مفصلي كريستالي مشاهده نشد و سطح سرمي پاراتورمون نيز نرمال بود.

در بررسيهاي قبلي شيوع RSDS در بيماران تحت درمان توأم با سيكلوسپورين و استروئيد كمتر از بيماران تحت درمان با سيكلوسپورين تنها گزارش شده است (3). اين احتمال وجود دارد كه استروئيد نقش محافظتكننده در مقابل RSDS در بيمار ما نيز داشته است. اگر چه دوز پردنيزلون افزايش داده شده، ممكن است بهبودي بيمار به دليل شروع بتابلوكر و Calcitonin نيز بوده باشد.

بر خلاف RSDS دارويي كه عمدتاً اندام فوقاني را مبتلا ميسازد، RSDS در بيماران تحت درمان با سيكلوسپورين اغلب در اندام تحتاني ديده ميشود (6و8). علت اين اختلاف نامعلوم است. در مجموع سندرمي جديد با يافتههاي مطابق با RSDS در اندام تحتاني ميتواند به ليست عوارض سيكلوسپورين A ايجاد گردد. البته قطعي كردن اين ارتباط نيازمند بررسيهاي بيشتر است.

شكل 1 ـ گرافي نيمرخ مچ پاي چپ و راست

شكل 2 ـ گرافي نيمرخ مچ پاي چپ و راست

منابع و مآخذ References

1- Koch KM. Dialysis – Related Amyloidosis. Kidney Int. 1992; 41:1416 - 1426

2- .Goodmman WG, Coburn JW, Slatopolsky E, Salvsky IB. Renal Osteodystrophy in Adults and Children. In: Favus MJ. Primer on the metabolic bone disease and disorder of mineral metabolism. 4^th ed. Philadelphia: Lippincott Raven; 2000 : 34 – 36.

3- Munoz – Gomez j, Collado A, Gratacos J, et al. Reflex Sympathetic Dystrophy Syndrome of the lower limbs in renal transplant patients treated with cyclosporine A . Arthritis Rheum. 1991; 34(5) : 625 – 630.

4- Naredo Sanchez E, Balsa Criado A, Sanz Guagardo A,et al. Leg bone pain syndrome due to cyclosporine in a renal transplant patient. Clin Exp Rheumatol. 1994; 12(6) : 653 – 656.

5- Torregrosa JV, campistol JM. Reflex sympathetic dystrophy syndrome in renal transplant patients, A mysterious and undiagnosed entity. Nephrol Dial Transplant. 1999; 14(6) : 1364 – 1365.

6- Kozin F. Painful shoulder and the reflex sympathetic dystrophy syndrome .In: Koopman WJ. Arthritis and Allied condition 14^th ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2000; 1908 – 1915.

7- Grotz WH, Brejtenfeldt MK, Braune SW, et al. Calcineurin – Inhibitor Induced pain syndrome (ClPS) : a sever disability complication after organ transplantation. Transpl Int. 2001; 14(1): 16 – 23.

8- Galer BS. Reflex sympathetic dystrophy syndrome. Lancet. 1994; 23, 344(8917): 209 – 210.

9- Munoz – Gomez J, Collado A, Gratacos J, et al. Reflex Sympathetic Dystrophy Syndrome of the lower limbs in renal transplant patients treated with cyclosporine A. Arthritis Rheum. 1991; 34(5): 625 – 630.