تأثیر باند Encircling در بیماران مبتلا به دکولمان رتین همراه با تغییرات پرولیفراتیو خلفی

 

دکتر علی علیشیری¹  دکتر سیدعلی طباطبایی ²  علیرضا شهاب جهانلو ³

¹ استادیار، گروه چشم، دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان  ² استادیار، گروه چشم، دانشگاه علوم پزشکی تهران  ³ مربی، گروه بیوشیمی دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان

مجله پزشکی هرمزگان  سال هفتم  شماره چهارم  زمستان 82  صفحات 161 تا 166

چکيده

مقدمه: پرولیفراتیو ویتریورتینوپاتی با ایجاد Proliferative Vitreoretinopathy (PVR)  سلولی در دو طرف سطح رتین و ویتره مشخص می شود. این بررسی سعی در نشان دادن تأثیر باندEncircling  بر میزان موفقیت آناتومیک رتین در بیماران مبتلا به دکولمان رتین همراه با تغییرات پرولیفراتیو خلفی دارد.

روش کار: در این کارآزمایی بالینی 53 بیمار مبتلا به دکولمان رتین در دو گروه دسته بندی شدند بطوریکه جهت هر نفر در گروه اول یک فرد مشابه در گروه دوم از بین افراد مراجعه کننده انتخاب گردیدند پس از کسب رضایت بیمار 25 بیمار در گروه اول و 28 بیمار در گروه دوم قرار گرفتند. گروه اول علاوه بر ویترکتومی استاندارد از باند Encircling و در گروه دوم فقط ویترکتومی استاندارد انجام گرفت. مدت زمان پیگیری بین 18 – 4 ماه بود.

نتایج: 92 درصد بیماران در گروه اول و 71 درصد از بیماران در گروه دوم با یکبار عمل جراحی و بدون عود PVR، رتین چسبیده ولی میزان موفقیت آناتومیک رتین در گروه اول و دوم فاقد اختلاف معنی دار بود.

در گروه دوم بیشترین چشمهایی که دچار دکولمان مجدد شدند مربوط به بیماران فاکیک بود (6 از 8 چشم) در حالیکه در گروه اول هیچکدام از بیماران فاکیک دچار دکولمان مجدد نشدند. عامل عود در همه بیماران، PVR مجدد تشخیص داده شد. میزان دید اصلاح شده در بیمارانی که فقط یکبار عمل شدند در گروه اول 34% بالای 200/20 و 64% بالای 200/5 و در گروه دوم 14% بالای 200/20 و در 71% بالای 200/5 بود فاقد اختلاف معنی دار بود. از سوی دیگر میزان التهاب پلک پس از عمل در دو گروه مورد مقایسه قرار گرفت که در گروه اول (با باند) مشخصاً بیشتر بود (001/0p<).

 

نتیجه گیری:با توجه به اینکه بیشترین بیمارانی که دچار دکولمان مجدد شده اند مربوط به بیماران فاکیک گروه بدون باند می باشند، تحقیقات بیشتر بر مبنای تعداد نمونه بیشتر در بیماران فاکیک مبتلا به دکولمان رتین همراه با تغییرات PVR خلفی که تحت عمل جراحی ویترکتومی Clear lens قرار می گیرد، پیشنهاد می گردد.

کلیدواژه ها: رتینوپاتی پرولیفراتیو – ویترکتومی – دکولمان رتین

مقدمه:

پرولیفراتیو ویتریورتینوپاتی (PVR) با ایجاد مامبران سلولی در دو طرف سطح رتین و ویتره مشخص می شود و عامل اصلی عدم موفقیت عمل جراحی دکولمان رتین می باشد (10 – 5 درصد). قبل از عصر ویترکتومی، بیماران مبتلا به PVR خفیف به روش اسکلرال باکلینگ تحت عمل جراحی قرار می گرفتند و در PVR های پیشرفته نتایج عمل اسکلرال با کلینگ کمتر از 30% درصد موفقیت آمیز بوده است (1، 2).

در سال 1978 Machemer و Lagua با استفاده از ویترکتومی و برداشتن مامبرانها میزان چسبندگی آناتومیک رتین را 36 درصد گزارش کردند ولی امروزه با استفاده از وسایل جدید تکنیکهای پیشرفته میزان موفقیت به با لای 80% رسیده است.

اساس درمان در بیماران مبتلا به دکولمان رتین همراه با تغییرات PVR به ترتیب زیر می باشد:

1 – بستن سوراخهای رتین 2 – برداشتن تراکشنهای روی رتین 3 – ثابت نگه داشتن رتین در طولانی مدت     4 – جلوگیری از ایجاد PVR مجدد در بیمارانی که تحت عمل ویترکتومی قبلی قرار نگرفته اند و مبتلا به PVR در قسمت خلفی قاعده ویتره می باشند (posterior PVR). علیرغم عدم وجود PVR قدامی در اینگونه بیماران قبل از انجام ویترکتومی یک باند و یا باکل دور تا دور از ناحیه اوراسراتا تا اکواتور گذاشته می شود و این به جهت جلوگیری از PVR قدامی پس از عمل می باشد (5). البته استفاده از باند یا باکل می تواند همراه عوارضی مثل آنیزمتروپی پس از عمل خارج شدن و یا عفونی شدن باکل و یا اشکال درحرکت چشم باشد. همچنین امکان سوراخ کردن اسکلرا و رتین حین عمل نیز وجود دارد.

این مطالعه جهت جواب به این سؤال می باشد که آیا در بیمارانی که فقط PVR خلفی داشتند و تحت عمل ویترکتومی قرار می گیرند لزوم استفاده از باند و یا باکل دور تا دور وجود دارد یا خیر؟

 

مواد و روشها:

مطالعه به روش کارآزمایی بالینی و بر روی 53 بیمار مبتلا به دکولمان رتین همراه با تغییرات  PVR خلفی انجام شد. مطالعه بین سالهای 1378 تا 1379 در بخش رتین بیمارستان فارابی انجام گرفت. ابتدا بیماران به کلینیک تخصصی بیمارستان فارابی مراجعه نموده و تحت معاینه کامل چشمی (اندازه گیری دید، معاینه مردمک، معاینه با دستگاه Slit lamp و اندازه گیری فشار چشم، فوندوسکوپی) قرار گرفته و به طور متوالی و یک هفته در میان تحت عمل جراحی ویترکتومی با و یا بدون باند Encircling قرار گرفتند.

تقسیم بندی PVR بر اساس تقسیم بندی Machemer و Aaberg بود که در مجله افتالمولوژی سال 1991 منتشر شده است. وسعت PVR بر اساس میزان ساعت گرفتاری رتین می باشد.

در این مطالعه تنها بیمارانی که دچار دکولمان رتین همراه با تغییرات PVR خلفی بودند انتخاب شدند و بیمارانی که سابقه تروما و دیابتیک رتینوپاتی و یا عمل اسکلرال باکلینگ قبلی و یا ویترکتومی قبلی شده بودند از مطالعه حذف شدند و در صورتیکه در معاینه اولیه مشخص می شد که بیمار علاوه بر PVR خلفی دچار PVR قدامی نیز می باشد از مطالعه حذف می شد.

روش جراحی:

پس از بیهوشی عمومی در ابتدا پریمتری 360 درجه انجام شد و هر چهار عضله رکتوس با سیلک دو صفر  گرفته شد آنگاه از طریق پارس پلانا ویترکتومی استاندارد انجام شده و پس از ویترکتومی و برداشتن کورتکس خلفی ویتره با روش دپراسیون اسکلرا قاعده ویتره در حد امکان برداشته شد و با فورسپس مامبرانهای روی رتین برداشته شد جهت صاف کردن رتین از مایع پرفلوئوروکربن استفاده        می گردید. آنگاه اطراف سوراخهای رتین و بطور 360 درجه و در 4–3 ردیف حاشیه رتین اندوفتوکواگولاسیون و یا لیزر با افتالموسکوب غیرمستقیم انجام شد. سپس تعویض مایع پرفلوئوروکربن با هوا انجام شد و روغن سیلیکون تزریق شد. در صورت استفاده از باند در فاصله 5/11 – 5/8 میلیمتری باند به اسکلرا بخیه شد و در کوادران سوپرانازال ثابت گردید. روز بعد بیماران تحت معاینه کامل چشمی قرار گرفته و با دستورات دارویی (قطره کلرامفینکل و قطره بتامتازون) و ادامه وضعیت prone مرخص شدند. تمامی بیماران در روز سوم هفته اول، دوم، ماه اول، سوم و ششم تحت معاینه کامل چشمی قرار گرفتند. آنالیز آماری توسط برنامه SPSS و با استفاده از آزمون کای اسکوئر با تصحیح Yates و آزمون دقیق فیشر انجام گرفت.

 

نتایج:

در این مطالعه 53 چشم از 53 بیمار تحت عمل جراحی قرار گرفتند. بیماران به دو گروه تقسیم شدند در گروه اول 25 چشم تحت عمل جراحی ویترکتومی و باند encircling قرار گرفتند و در گروه دوم جهت 28 چشم فقط ویترکتومی استاندارد انجام شد.

میانگین سن در گروه اول 60 سال (12 مرد و 13 زن) و در گروه دوم 53 سال (14 زن و 14 مرد) می باشد. در گروه اول 23 چشم (92%) و در گروه دوم 20 چشم (71 درصد) با یکبار عمل جراحی رتین چسبیده است. 2 بیمار در گروه اول به دلیل عود PVR در قسمت تحتانی رتین دچار دکولمان مجدد شدند که یک نفر حاضر به عمل مجدد نشد و بیمار دوم سه ماه پس از عمل اول مجدداً تحت عمل جراحی قرار گرفت. رتین چسبیده در گروه دوم 8 چشم به دلیل عودت PVR در قسمت تحتانی رتین بین ماههای 6 – 2 پس از عمل اول دچار دکولمان مجدد شدند. 5 چشم دچار دکولمان کامل رتین شدند که دو بیمار تحت عمل جراحی مجدد قرار گرفتند و سه بیمار نیز حاضر به عمل مجدد نشدند، همچنین در سه چشم، ماکولا چسبیده و حاشیه رتین دکولمان داشته که فقط یک بیمار حاضر به عمل مجدد شد و دو بیمار دیگر حاضر به عمل مجدد نشدند. دو گروه مورد بررسی از نظر میزان چسبندگی آناتومیک اختلاف معنی داری نشان ندادند (جدول شماره 1).

جدول شماره 1 – مقایسه دو گروه از بیماران ویترکتومی با و بدون باند از لحاظ موفقیت در عمل اول و عود PVR در قسمت تحتانی رتین

 

در گروه اول 6 چشم (24 درصد) و در گروه دوم 14 چشم (50 درصد) بیماران فاکیک بودند. در گروه با باند هیچکدام از بیماران فاکیک دچار دکولمان مجدد نشدند در حالیکه در گروه بدون باند 6 چشم از 8 چشم دچار دکولمان مجدد فاکیک بودند.

تمامی بیماران در هنگام تشخیص دکولمان ماکولا داشتند و مدت زمان دکولمان رتین بین 3 – 1 ماه بوده است. میزان دید اصلاح شده در بیمارانی که فقط یکبار عمل شدند در گروه اول 34% بالای 220/20 و 64% بالای 200/5 بوده است. در گروه دوم در 14% بالای 200/20 و در 71% بالای 200/5 بوده است و در دو گروه اختلاف معنی دار می باشد (01/0p<).

میزان دید اصلاح شده در بیمارانی که نیاز به عمل جراحی مجدد داشتند در گروه اول در یک بیمار (H.M) Hand Motion و در یک بیمار 200/20 بود و در گروه دوم در هر 8 بیمار دید کمتر از 200/5 بود که در چهار نفرشان دید H.M بود.

میزان شدت PVR در دو گروه به سه دسته: میزان PVR معادل دو ساعت و کمتر و 6 – 2 ساعت و بیشتر از 6 ساعت تقسیم بندی شدند که در جدول شماره 2 نشان داده شده است.

جدول شماره 2 – شدت PVR بر اساس ساعت درگیری در دو گروه ویترکتومی و بدون باند

در گروه اول 76% افراد میوپ و در گروه دوم 67 درصد افراد میوپ بودند که دو گروه از لحاظ آماری اختلاف معنی داری را نشان ندادند.

میزان التهاب پلک پس از عمل به سه دسته: خفیف، متوسط و شدید تقسیم بندی شدند. در صورتیکه التهاب پلک پس از عمل به حدی بود که امکان معاینه راحت فندوس و گرفتن فشار چشم با تونومتر گلدمن بدون گرفتن پلکها امکان پذیر بود در گروه خفیف قرار داده شد و در صورتیکه التهاب پلک به حدی بود که جهت گرفتن فشار چشم نیاز به گرفتن پلک می شد در گروه متوسط و اگر امکان گرفتن فشار چشم با تونومتر گلدمن وجود نداشت در گروه شدید قرار می گرفت (جدول شماره 3) بررسی آماری نشان داد میزان التهاب پلک پس از عمل در گروه اول (با باند) بیشتر از گروه بدون باند بوه و معنی دار می باشد (001/0p<).

 

جدول شماره 3 – میزان التهاب پلک پس از عمل در دو گروه ویترکتومی با و بدون باند

 

بحث و نتیجه گیری:

پرولیفراتیو ویتریورتینوپاتی یک فرآیند وابسته به سلول است که موجب ایجاد مامبران سلولی در دو طرف رتین و در نهایت دکولمان رتین می شود. عمل جراحی موفق در این بیماران بستگی به درمان موفق دکولمان تراکشنال و رگماتوژنوس و جلوگیری از پیشرفت تغییرات پرولیفراتیو بعدی می باشد. در بیماران مبتلا به دکولمان رتین همراه با تغییرات PVR خفیف از روش اسکلرال باکلینگ می توان استفاده کرد در این بیماران از با کل پهن و High  جهت جلوگیری از پیشرفت تراکشن روی رتین استفاده می شود (6).

مطالعات متفاوتی در اینگونه بیماران انجام شده است در مطالعه Kressing روی 72 بیمار مبتلا به دکولمان رتین همراه با PVR مرحله B میزان موفقیت با این روش 79 درصد بوده است (7).

در مطالعه Ivanisevic و همکارانش روی 79 بیمار مبتلا به دکولمان همراه با تغییرات PVR مرحله B میزان موفقیت 81 درصد و بیماران مرحله  ,C51 درصد بوده است (8) و در تحقیق Pouranaras و همکارانش روی PVR مرحله C حدود 47 درصد بوده است (9) و در مطالعه Yoshida روی 521 بیمار میزان موفقیت 46 درصد بوده است (10).

بنابراین هر چه شدت PVR بیشتر باشد انجام عمل جراحی به روش اسکلرال باکلینگ همراه با موفقیت کم و بالا رفتن میزان دکولمان مجدد رتین می باشد. بنابراین در بیماران با PVR متوسط تا شدید انجام ویترکتومی همراه با اسکلرال باکلینگ توصیه می شود. با انجام ویترکتومی مامبرانهای روی رتین برداشته شده و رتین بخصوص در قسمت خلف متحرک شده و با انجام اسکلرال باکلینگ موجب کاهش تراکشنهای باقیمانده قسمت پریفر رتین و کاهش تراکشن رتین در صورت پیشرفت PVR قدامی می شود.

مطالعات متفاوتی بین سالهای 1981 تا 1985 در اینگوه بیماران انجام شده و میزان موفقیت از 14 درصد تا 70 درصد گزارش شده است (6).

در مطالعه آقای Van Meur و همکارانش روی 53 چشم مبتلا به دکولمان رتین و تغییرات PVR مرحله C1-D5 که تحت عمل جراحی ویترکتومی و تزریق سیلیکون قرار گرفتند در یک پیگیری 5 ساله 38 چشم رتین چسبیده بوده است و دید نهایی در 19 چشم بالای 200/20 و علت اصلی کاهش دید پس از عمل گلوکوم بوده است (11).

در مطالعه Gao روی 35 بیمار میزان موفقیت 60 درصد و نتیجه عمل به شدت PVR قبل از عمل وابسته بوده است (12).

در مطالعه ما در گروهی که فقط تحت عمل جراحی ویترکتومی بدون استفاده از باند قرار گرفتند میزان موفقیت با یکبار عمل جراحی 71 درصد بوده است.

همچنین در یکسری مطالعات جهت بیماران علاوه بر ویترکتومی از باند یا باکل encircling نیز استفاده شده است. در گزارش گروه Silicon روی 101 چشم میزان موفقیت در یک پیگیری 24 ماهه در گروهی که برای آنها سیلیکون تزریق شد 80 درصد بوده و در 60 – 50 درصد افراد دید بالای 200/5 بوده است (4). در تحقیق Hanneken و همکارانش روی 95 چشم که تحت عمل جراحی ویترکتومی همراه با اسکلرال باکلینگ قرار گرفته اند میزان موفقیت در بیماران مرحله B و C1، 91 درصد و C2-C3، 75 درصد بوده است و در 88 درصد دید بالاتر از 200/5 بوده و متوسط دید پس از عمل 200/20 بوده است و علت اصلی دکولمان پس از عمل PVR بوده است (3). در مطالعه ما در بیمارانی که تحت عمل جراحی ویترکتومی همراه با باند encircling قرار گرفتند، میزان موفقیت در عمل جراحی اول 92 درصد بود و میزان دید در 9 چشم بالای 200/20 (34 درصد) و در 16 چشم بالای 200/5 (64 درصد) بود.

تمایز مطالعه ما با دیگر مطالعات انجام شده این است که بیماران به دو گروه تقسیم شدند و در یک گروه فقط ویترکتومی انجام شد و در گروه دوم علاوه بر ویترکتومی از باند نیز استفاده شد و اثر باند در این دو گروه که به طور متوالی تحت عمل جراحی قرار گرفتند مورد مطالعه قرار گرفت.با وجود اینکه در گروه بدون باند در پایان پیگیری 8 چشم دکولمان مجدد داشتند و در گروه استفاده از باند 2 چشم دچار دکولمان مجدد شدند، ولی این اختلاف از نظر آماری معنی دار نبود. در تمامی بیماران عامل دکولمان مجدد ایجاد PVR بود (به جز یک مورد دکولمان مجدد که ناشی از سوراخ ماکولا بوده است).

مطالعه ما نشان داد که بیشترین چشمهایی که در گروه بدون باند دچار دکولمان مجدد شده اند مربوط به بیماران فاکیک بوده است (6 چشم از 8 چشم) و هیچکدام از بیماران فاکیک گروه استفاده از باند دچار دکولمان مجدد نشدند و در این مطالعه تأثیر باند دور تا دور در موفقیت آناتومیک پس از عمل در بیماران فالیک مشخص شده است.

همچنین التهاب پلک در دو گروه مورد مقایسه قرار گرفت که در گروهی که از باند استفاده شده است التهاب پلک پس از عمل به طور محسوسی با گروه بدون باند تفاوت داشت و التهاب در این گروه بیشتر بود (001/0p<).

مطالعات متفاوتی در مورد ریسک فاکتورهایی که میزان موفقیت آناتومیک رتین را در بیماران مبتلا به دکولمان همراه با تغییرات PVR کاهش می دهد انجام شده است و عواملی مثل میزان گسترش دکولمان، تعداد و اندازه سوراخ رتین، التهاب قبل از عمل، مدت زمان دکولمان، آفاک و غیر آفاک بودن، غلظت پروتئین های داخل ویتره مطرح شده است (14، 15). در مطالعه ما میزان موفقیت آناتومیک رتین پس از عمل به شدت PVR قبل از عمل وابسته بوده است و هر چه شدت PVR بیشتر بوده میزان موفقیت پس از عمل کمتر شده است (026/0p<).

با توجه به نتایج بدست آمده در این مطالعه میزان چسبندگی آناتومیک در بیماران آفاکیک که تحت عمل جراحی ویترکتومی استاندارد قرار گرفته اند در دو گروه اختلاف محسوسی نداشتند، ولی در گروه بیماران فاکیک دو گروه تفاوت محسوس داشتند. شاید علت آن این باشد که در بیماران آفاک امکان ویترکتومی دقیق تر حاشیه رتین و قاعده ویتره و برداشتن تمامی مامبرانها و تراکشن روی رتین بهتر امکان پذیر بوده و در گروه دارای لنز این امکان کمتر وجود دارد. بنابراین لزوم استفاده از باند encircling در بیماران فاکیک که تحت عمل جراحی ویترکتومی Clear lens قرار می گیرند وجود دارد. از طرفی در صورت انجام ویترکتومی بیشتر به خصوص در حاشیه رتین در بیماران آفاک، شاید لزوم استفاده از باند encircling وجود نداشته باشد تا علاوه بر کاستن عوارض مربوط به باند (میوپی و انیزومتروپی پس از عمل، اختلال حرکتی چشم، عفونی شدن و یا خارج شدن باند و یا باکل) که در مطالعات قبلی انجام شده است مدت زمان عمل جراحی را نیز کاهش داده و آنچه در مطالعه ما به اثبات رسیده است میزان التهاب پلک پس از عمل نیز بسیار کمتر خواهد بود.